Société de Chirurgie de Lyon 16/03/2017 Cancer du Rectum Société de Chirurgie de Lyon 16/03/2017 MOUTON Nicolas

Monsieur M. 68 ans Obésité : IMC 31,6 Cirrhose mixte alcoolique et métabolique Child A Carcinome Hépatocellulaire traité en 2015 par Radiofréquence puis microondes Syndrome d’apnée du sommeil Remplacement valvulaire aortique biologique Pancréatite aigue alcoolique en Aout 2013

Anamnèse Récidive de carcinome hépatocellulaire Foie multinodulaire 2 lésions avec Wash Out Dome hépatique Lobe gauche

Anamnèse Critères de Rome Critères UCSF REUNIS Bilan prétransplantation hépatique en Juillet 2016

Anamnèse Résection par mucosectomie Coloscopie du 22 Juillet 2016: Lésion ulcérée à 15cm de la marge anale 1,5cm de diamètre Résection par mucosectomie

Anamnèse Anatomopathologie : Adénocarcinome peu différentié Infiltrant la sous muqueuse (1 280µm) : sm3 Emboles vasculaires et budding tumoral

Bilan d’extension Scanner Thoraco-abdomino-pelvien le 21 Juillet 2016

Donc : Patient de 68 ans, terrain vasculaire, cirrhose mixte Découverte cancer du haut rectum sur bilan prétransplantation Signes d’hypertension portale pT1sm3 R1

Que feriez vous?

Risque d’atteinte ganglionnaire Supérieur à 23% pour les sm3 Risque accru avec le Budding S Kazama et al, British Journal of Cancer (2006) 94, 293–298 Nascimbeni R et al, Dis Colon Rectum. 2002 Feb;45(2):200-6

Reprise chirurgicale? Recommandations actuelles : reprise chirurgicale Traitement conservateur avec radio-chimiothérapie en cours d’étude Il y a t-il une place pour une nouvelle résection locale?

70 patients : excision locale 74 patients : chirurgie oncologique Dis Colon Rectum. 2004 Nov;47(11):1773-9 70 patients : excision locale 74 patients : chirurgie oncologique

Pour les sm3 : diminution des récidives amélioration de la survie

Présentation RCP Indication chirurgicale retenue

Quelles questions se poser?

Adénopathies : Radio-chimiothérapie néoadjuvant? Localisation de la dissection muqueuse? Type d’intervention? Repérage? Hypertension portale : TIPS? Type d’anastomose? Drainage? Voie d’abord?

Prise de pressions veineuses porto-caves Pression bloquée : 20 à 21 mmHg Pression libre : 19 à 20 mmHg Veine Cave : 19 mmHg

Endoscopie Pas de signe d’hypertension portale Pas de pose de TIPS préopératoire

IRM du 23/12/2016 Pas d’adénopathie significative

Endoscopies de contrôle Le 6/12/2016 avec biopsies de la cicatrice sans résidu : Normales Le 01/02/2017 : repérage de la lésion par clip Visible en scanner et en endoscopie Per Opératoire

TDM de contrôle après clip de repérage Lésion mesurée à 10cm de la marge anale Pas d’infiltration

Type anastomose

Drainage? GRECCAR 5 : Absence de bénéfice au drainage Mais patient cirrhotique : risque d’ascite

Voie d’abord?

Intervention le 03/02/2017 Coelioscopie laparoconvertie : plaie veine ombilicale Lésion repérée basse : TME avec iléostomie de protection Anastomose latéro-terminale mécanique Drainage

Suites Infection liquide d’ascite : Evolution favorable sous TAZOCILLINE Anatomo-pathologie : Absence de reliquat tumoral au niveau de la cicatrice de mucosectomie. Trois métastases ganglionnaires (3N+/16) avec ruptures capsulaires carcinome neuro-endocrine peu différencié, de grade G3, provenant du carcinome composite rectal, Ki 80

RCP : chimiothérapie par CABOPLATINE VP16 4 cures

Intérêts Prise en charge d’une lésion réséquée sans résidu Terrain : cirrhose avec hypertension portale et risque d’infection d’ascite Contingent neuroendocrine : chimiothérapie adjuvante.