Chirurgie de hallux valgus Dr Marchaland J.P Chirurgie orthopédique et traumatologie Hôpital Saint Camille – Bry - sur - Marne 21/09/2013 Cinétic santé
Hallux valgus : Angulation du premier rayon M1 en dedans : metatarsus varus ou adductus. P1 – P2 en dehors : hallux valgus +/- gros orteil en rotation externe 21/09/2013 Cinétic santé
Tendons fléchisseurs et extenseurs = abducteurs Auto aggravation angulation du premier rayon Sésamoïdes dans le premier EIM Base P1 subluxée Partie interne M1 hypertrophiée (métaplasie cartilagineuse) Exostose médiale Hygroma Oignon (Bunion) 21/09/2013 Cinétic santé
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Distension capsulaire médiale Rétraction progressive capsulaire latérale 1ère phase: réductibilité de la déformation Hallux valgus souple 2ème phase: irréductibilité de la déformation Hallux valgus fixé 3ème phase: arthrose hallux rigidus secondaire 21/09/2013 Cinétic santé
Facteurs prédisposants Congénitale dans 1/3 des cas M1 court Hallomégalie (premier orteil trop long) = pied égyptien Sexe (95% chez la femme) Chaussure (talons, bout serré) Hyper laxité Pied plat, creux Traumatisme du gros orteil plus rare 21/09/2013 Cinétic santé
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Pourquoi opérer? Aucune place pour le traitement médical Tout au plus dispositifs palliatifs si chirurgie CID Histoire naturelle : auto aggravation (jamais d’amélioration) Complications: Douleurs / bursite Douleurs de surcharge / métatarsiens médians (insuffisance d’appui sur R1) : Sd du 2ème rayon Orteils en marteau, griffes d’orteils Cors, hyperkératose plantaire Surinfections / oignons ou orteils 21/09/2013 Cinétic santé
Quand opérer? Gène Aggravation brutale de la déformation Complications Chaussage Douleur médiale ou métatarsalgies induites Aggravation brutale de la déformation Complications Attention ce n’est pas de la chirurgie esthétique 21/09/2013 Cinétic santé
Bilan radiologique Rx 2 pieds de face en appui Angle de metatarsus varus (M1M2 > 10°) Angle de valgus phalangien (M1P1 > 10°) Autres…. Rx 2 pieds de profil en appui Angle d’attaque du 1er métatarsien (Fick : 18 à 25°) Incidence des sésamoïdes (Guntz) 3 stades de déplacement des sésamoïdes 21/09/2013 Cinétic santé
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Stades de subluxation des sésamoïdes dans le premier EIM 21/09/2013 Cinétic santé
Quel est le but de la chirurgie Corriger les déformations pour rétablir l’appui du pied sur le premier métatarsien et la position des sésamoïdes. Il faut: Détendre l’articulation métatarso- phalangienne (libération externe) par une incision sur le dos du pied entre le premier et le second métatarsien. Ré axer le premier métatarsien par une ostéotomie (ostéo = os, tomie = couper). Fixation par 1 ou 2 vis enfouies, voire une mini - plaque vissée. Ré axer voire raccourcir la phalange si hallomégalie par ostéotomie fixée une vis ou plaque vissée. 21/09/2013 Cinétic santé
Période pré - opératoire Information et consentement éclairé Anesthésie: essentiel pour la chirurgie Patient vu en consultation au moins 48h avant la chirurgie (décret n° 94-1050 du 05 décembre 1994) Anesthésie Générale Rachi anesthésie Anesthésie loco - régionale ++++ 21/09/2013 Cinétic santé
Anesthésie loco - régionale ++++ Injection de produits anesthésiants au contact des nerfs au pli de l’aine et au creux poplité sous contrôle échographique Modalité très moderne permettant la couverture per et post opératoire de la douleur Permet de laisser un cathéter au contact du nerf sciatique pendant 24 à 48h Nécessite un opérateur entraîné (courbe d’apprentissage ++++) Doit s’inscrire dans l’organisation du bloc 21/09/2013 Cinétic santé
Comment opérer? Conditions d’asepsie de la chirurgie orthopédique Douche Bétadine® la veille et le matin de l’intervention A jeun, prémédication (Atarax®) Pré badigeonnage par l’IBODE puis par le chirurgien Champs stériles Garrot pour un site opératoire exsangue 21/09/2013 Cinétic santé
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L’abord chirurgical Chirurgie classique Chirurgie par mini abord avec instruments et matériel classique Chirurgie percutanée ou mini invasive avec mini instruments 21/09/2013 Cinétic santé
Pas de supériorité d’une technique sur l’autre Affaire d’école donc polémique Ne pas confondre intérêt d’une technique et marketing! La chirurgie mini invasive nécessite: Apprentissage Travail sous amplificateur de brillance (rayonnements, tablier de plomb) Mini instruments, pas de matériel d’ostéosynthèse Importance du pansement pour maintenir les corrections osseuses car pas de matériel d’ostéosynthèse Avantages théoriques Mais inconvénients…… Donc indications ciblées 21/09/2013 Cinétic santé
Mini abord Abord classique Mini invasif 21/09/2013 Cinétic santé
Abord classique et mini abord 21/09/2013 Cinétic santé
Le matériel Boite avec instruments Bistouri électrique Bistouri à lame froide Moteur avec scie Ancillaire Broches 21/09/2013 Cinétic santé
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Grands principes Chirurgie conservatrice Chirurgie radicale Procédures sur les parties molles Procédures osseuses: ostéotomies Chirurgie radicale Arthrodèse: blocage définitif de la 1ère MTP Prothèse métatarso - phalangienne 21/09/2013 Cinétic santé
Chirurgie conservatrice Gestes préalables Procédures sur les parties molles Procédures osseuses sur R1 21/09/2013 Cinétic santé
Gestes préalables 2 types de procédures Libération métatarso- phalangienne et métatarso- sésamoïdienne Section de l’adducteur de l’hallux Exérèse de l’oignon à la scie (exostosectomie) 2 types de procédures Les procédures sur les parties molles Les procédures osseuses 21/09/2013 Cinétic santé
Procédures sur les parties molles Visent à valgiser M1 Toujours accompagnées d’une ostéotomie de P1 et d’une exostosectomie médiale Techniques abandonnées car sources d’échec par distension Chef de file : intervention de Mac Bride Section de l’adducteur de l’hallux à la base de P1 Dérivation à travers le col de M1 21/09/2013 Cinétic santé
Mac Bride Schéma tiré de l’EMC 21/09/2013 Cinétic santé
Procédures osseuses sur R1 Ostéotomies du premier métatarsien Scarf Chevron Ostéotomie basi métatarsienne Ostéotomie métatarsienne dynamique Ostéotomie de la première phalange Varisation Varisation accourcissement 21/09/2013 Cinétic santé
Les techniques sur R1 Ostéotomie du premier métatarsien Abaissement Translation +/- rotation De la tête de M1 Importance de la direction du trait d’ostéotomie Ostéosynthèse du premier métatarsien - Fixation de l’ostéotomie par matériel métallique 21/09/2013 Cinétic santé
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Ostéotomie de Scarf: en Z 21/09/2013 Cinétic santé
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Ostéotomie en chevron: en V 21/09/2013 Cinétic santé
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Autres ostéotomies de M1 Ostéotomie d’ouverture basi métatarsienne 21/09/2013 Cinétic santé
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Autres ostéotomies de M1 Ostéotomie métatarsienne dynamique 21/09/2013 Cinétic santé
Quelle ostéotomie de M1 choisir? En théorie: Angle M1M2 < 17° Scarf, chevron Angle M1M2 > 17° Ostéotomie basi métatarsienne, Ostéotomie MD En pratique Affaire d’école Utiliser l’ostéotomie qu’on maitrise le mieux 21/09/2013 Cinétic santé
Les techniques sur R1 Ostéotomie la première phalange Varisation +/- raccourcissement P1 si hallomégalie Ostéosynthèse par Vis Lame plaque Agrafe 21/09/2013 Cinétic santé
Ostéotomie et ostéosynthèse de P1 21/09/2013 Cinétic santé
Les gestes associés Déformations des autres rayons Orteils en griffe Orteils en marteau 21/09/2013 Cinétic santé
Gestes sur les parties molles Plasties articulaires Allongements tendineux Tiré de l’EMC 21/09/2013 Cinétic santé
Gestes osseux Sur les métatarsiens latéraux Ostéotomies Weil, Hélal, Gauthier Résection des têtes métatarsiennes parfois Prothèses métatarso- phalangiennes 21/09/2013 Cinétic santé
But des ostéotomies: diminuer l’hyper appui plantaire des têtes métatarsiennes 21/09/2013 Cinétic santé
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Gestes osseux Sur les phalanges Résection arthroplastique IPP Prothèse inter phalangienne (Toegrip) 21/09/2013 Cinétic santé
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Chirurgie mini invasive 21/09/2013 Cinétic santé
Avancée indéniable pour la chirurgie du pied Nécessite instrumentation spécifique Très intéressant sur le plan cosmétique car évite les problèmes de cicatrisation Intérêt majeur pour la chirurgie des rayons latéraux (Weil) Bunionectomie +++++ Certaines limites pour les gestes sur M1 Grands métatarsus varus Préférer mini abord 21/09/2013 Cinétic santé
Instrumentation spécifique Mini rugine Mini râpe Mini fraises Mini moteur 21/09/2013 Cinétic santé
Amplificateur de brillance 21/09/2013 Cinétic santé
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Inconvénients Pas adaptée à toutes les déformations de M1 Mais souvent grosses déformations! Rayonnements par amplificateur de brillance Courbe d’apprentissage Intérêt d’associer mini abord sur le premier rayon et percutané sur les rayons latéraux 21/09/2013 Cinétic santé
Association mini – abord sur R1 et percutané sur les autres rayons 21/09/2013 Cinétic santé
Chirurgie radicale Non conservation de la 1ère MTP (exérèse du cartilage restant) Arthrodèse MTP 1 (fusion chirurgicale) Prothèse MTP 1 Indications: Arthrose MTP1 associée Patients très âgés Grandes déformations fixées (arthrodèse MTP1) 21/09/2013 Cinétic santé
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Arthrodèse MTP1 21/09/2013 Cinétic santé
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Prothèse MTP1 Peu de recul Enormes contraintes Pb de descellements, fractures A ne pas proposer à un jeune, sportif Reste peu utilisée 21/09/2013 Cinétic santé
Suites post - opératoires Pansements selon la technique, le chirurgien…. Drainage ou pansement compressif? 1er pansement à J1, J7….. ? Marche avec appui complet avec chaussure adaptée dès que possible Contrôle radiographique Kiné ou auto - rééducation Chaussage normal vers J30 Reprise du travail? Reprise du sport vers J90 21/09/2013 Cinétic santé
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Chaussage à J0 – J1 21/09/2013 Cinétic santé
Chaussage post opératoire Chaussure de décharge de l’avant pied Barouk Mayzaud Sober 21/09/2013 Cinétic Santé
Résultat acquis en moyenne à 6 mois Chaussage normal si: Pronostic lié aux atteintes d’autres articulations 21/09/2013 Cinétic Santé
Complications Fractures per - opératoires Hématomes Œdème post opératoire (« pied patate ») pouvant durer plusieurs semaines Troubles de cicatrisation (corticothérapie, insuffisance artérielle ou veineuse, diabète) Infection Raideur, douleurs ++, algodystrophie Névrome responsables de dysesthésies ou hypoesthésies Echec précoce ou tardif de la correction 21/09/2013 Cinétic santé
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En pratique La chirurgie n’est pas une sanction ! Bien meilleure réputation grâce à: Amélioration des techniques chirurgicales Bonne gestion de la douleur grâce à l’ALR Plus on attend, plus il y a de complications sur l’AVP, moins le résultat de la chirurgie est bon L’âge n’est pas un facteur de mauvais résultat Ne pas attendre que la personne âgée ne marche plus pour l’envoyer vers le chirurgien car après c’est trop tard 21/09/2013 Cinétic santé
Grabatisation d’une patiente de 85ans active à cause de ses pieds 21/09/2013 Cinétic santé
Infection ostéo – articulaire métatarso- phalangienne par surinfection sur bursite médiale nécessitant une arthrodèse MTP1 et la pose d’un fixateur externe 21/09/2013 Cinétic santé