Douleur abdominale

Syndromes de la douleur abdominale La douleur ressentie au niveau de l’abdomen peut traduire Une maladie digestive Une maladie extra-digestive La douleur abdominale doit être analysée du point de vue sémiologique: siège, irradiation, type, intensité, etc. Classification en fonction de l’évolution douleur abdominale aigue douleur abdominale chronique

Analyse sémiologique de la douleur Siège et irradiation Un de ces 9 cadrans abdominaux Le siège doit être précisé par le malade avec précision Interprétation parfois difficile: →projection de plusieurs organes dans un seul cadran →projections variable d’un seul organe. Irradiations de la douleur: →colique biliaire – irradie vers le dos et l’omoplate droit; →pancréatite aigue – irradiation vers les deux hypocondres et vers le rachis lombaire

Irradiations vers l’abdomen d’une douleur non digestive: - infarctus du myocarde (inférieur) pleurésie basale douleurs intercostales Type de douleur Brûlure Crampe – douleur profonde, persistante, fixe: maladie gastrique/duodénale Colique – douleur variable dans le temps et dans l’espace, intense: colique biliaire, rénale, intestinale Crise solaire – très intense, irradiation transfixiante, de début brutale, localisation épigastrique: pancréatite aigue

Intensité de la douleur Est évaluée par le malade On peut utiliser des échelles

Évolution de la douleur Début: brutal/ progressif Évolution: - pendant 24h (nycthémérale – nocturne en cas d’ulcère duodénal) et pendant l’année (ulcère-douloureux le printemps et l’automne) corrélation avec les repas: pre-prandiales (ulcère doudénal), post prandiales (colique biliaire, ischémie intestinale) périodique Facteurs influençant la douleur Facteurs qui soulagent la douleur: aliments : cas du syndrome ulcéreux, médicaments : anti-acides (douleurs œso-gastriques); anti-spasmodiques (colique hépatique, douleur d’origine intestinale) vomissements : stase gastrique, occlusion haute selles et gaz : douleur d’origine intestinale position antalgique : antéflexion (douleur pancréatique), etc.

Facteurs qui aggravent la douleur: - aliments : alcool, vinaigre, jus de fruits (reflux, gastrite) - toux et inspiration profonde (colique hépatique) médicaments gastrotoxiques (aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens) stress : troubles fonctionnels digestifs Manifestations cliniques associées à la douleur Digestives: pyrosis, vomissements, troubles du transit: diarrhée, constipation. Extradigestives: urinaires, gynécologiques, etc. Générales: asthénie, amaigrissement, fièvre, sueurs, etc.

Douleur abdominale aigue Causes I. Maladies chirurgicales (qui réclament une intervention chirurgicale en urgence) II. Maladies medico- chirurgicales III. Causes médicales

I. Douleur abdominale aiguë de cause chirurgicale Syndrome péritonéal aigu Ischémie aigue (occlusion par strangulation, ischémie aigue du mésentère) Syndrome occlusif Appendicite aigue Cholécystite aigue Angiocholite Douleur vasculaire – dissection aigue de l’aorte abdominale

Définition Causes/antécédents Symptômes Signes physiques Explorations complémentaires

1. Syndrome péritonéal aigu Définition – les modifications cliniques et de laboratoire déterminées par l’inflammation aigue péritonéale Classification, causes Péritonite aigue primitive - par dissémination hématogène, lymphatique ou migration transmurale depuis la lumière intestinale Exemples: péritonite spontanée des cirrhotiques, péritonite tuberculeuse, péritonite de l’enfant (streptococcus pneumoniae) Péritonite aigue secondaire (à cause d’une contamination du péritoine par des composés chimiques, micro-organismes ou les deux) Chimique: perforation gastrique, perforation de la vésicule biliaire Infectieuse: perforation d’un organe intra abdominal (côlon), foyer infectieux intra abdominal (sigmoïdite, appendicite, etc.) Traumatisme de la cavité abdominale

1. Syndrome péritonéal aigu Symptômes Douleur abdominale a. En cas de péritonite par perforation en péritoine libre (perforation gastrique, du colon, de l’intestin grêle) Douleur brutale, violente, constante, localisée initialement au niveau de l’organe perforé, diffuse en évolution b. En cas de péritonite par diffusion d’une infection initialement localisé (appendicite, cholécystite, etc.) - Douleur plus progressive, localisée initialement au niveau de l’organe perforé, diffuse en évolution

1. Syndrome péritonéal aigu Symptômes 2. Nausées 3. Vomissements 4. Troubles du transit – constipation (fréquente), diarrhée (rare) 5. Altération de l’état général – manifestation tardive Signes physiques Ex physique général – signes tardifs Visage péritonéal (arcades orbitaires et zygomatiques proéminentes, pâleur) – en cas de péritonite négligée/stade final Fièvre, frissons (foyer infectieux, péritonite avancée) Signes de déshydratation Hypotension artérielle Choc septique – complication tardive

1. Syndrome péritonéal aigu Examen physique abdominal Inspection - Diminution des mouvements respiratoires abdominaux Météorisme Attitude antalgique – décubitus dorsal avec les genoux fléchis Palpation Contracture abdominale (réaction abdominale, en partie volontaire à cause de la douleur, en partie réflexe à cause de l’irritation péritonéale) Signes d’inflammation péritonéale: signe de Blumberg – la décompression abdominale brusque est plus douloureuse que la compression, signe de Mandel – la percussion superficielle de l’abdomen avec le doigt produit des douleurs abdominales Hyperesthésie cutanée Palpation endorectale - douloureuse en cas de masse pelvienne inflammatoire (génitale, appendiculaire)

1. Syndrome péritonéal aigu Percussion Matité hépatique remplacée par tympanisme (pneumopéritoine) Matité dans les flancs en cas de liquide dans la cavité péritonéale Auscultation - diminution/abolition des bruits intestinaux en cas d’occlusion dynamique à cause de l’inflammation péritonéale

1. Syndrome péritonéal aigu Ex radiologique Pneumopéritoine Niveaux hydro- aériques diffus dans le grêle et le côlon en cas d’occlusion dynamique

1. Syndrome péritonéal aigu Echographie abdominale – confirme une collection intra abdominale CT scanner abdominal - détecte la collection, peut identifie la maladie Explorations biologiques Hyperleucocytose Troubles hydro- électrolytiques, etc Paracentèse diagnostique – en cas de péritonite primitive Laparotomie exploratrice

2.Ischémie aiguë du mésentère Antécédents pathologiques: Athérosclérose, maladie cardiaque emboligène, bas débit cardiaque → en cas d’obstruction artérielle Facteurs de risque: déshydratation Foyer infectieux intra-abdominal, anomalie de l’hémostase → en cas d’obstruction veineuse par thrombose veineuse mésentérique Symptomatologie Angor digestif préalable dû à une sténose artérielle mésentérique: douleur post-prandiale précoce, amaigrissement progressif Début avec des douleurs peri-ombilicales, vomissements et diarrhée. A l’examen physique: patient agité, abdomen sensible à la palpation sans signes d’irritation péritonéale Symptomatologie d’infarctus mésentérique constitué: syndrome péritonéal aigu, diarrhée sanglante, épanchement abdominal

2.Ischémie aiguë du mésentère Explorations complémentaires angioCT scanner abdominal: montre l’absence de flux artériel ou veineux – exploration essentielle en urgence Echo-Doppler vasculaire: montre l’absence de flux artériel ou veineux Artériographie: localise l’obstruction artérielle Laparotomie exploratrice: précède l’ artériographie en cas de forte suspicion

3. Syndrome occlusif Définition – la totalité des manifestations cliniques et paracliniques déterminées par l’interruption partielle ou totale de la progression du contenu intestinal (iléus) Classification En fonction du mécanisme Occlusion organique (mécanique) - par strangulation ou par obstruction Occlusion fonctionnelle (dynamique) En fonction du siège Occlusion haute (duodénum, intestin grêle) Occlusion basse (côlon)

3. Syndrome occlusif Occlusion organique - causes a. Au niveau duodénal: cancer de la tête du pancréas, cancer duodénal b. Occlusion au niveau de l’intestin grêle/côlon Occlusion par strangulation Étranglement (hernie étranglée, brides post-opératoire) Volvulus (rotation autour d’une bride, d’un diverticule ou spontanée) Invagination (provoquée par une tumeur, polypes, diverticule de Meckel) Occlusion par obstruction Obstacle extraluminal: tumeur, processus inflammatoire, Obstacle intrapariétal, intraluminal: tumeurs intestinales, hématome, sténose inflammatoire (ex. la maladie de Crohn), iléus biliaire ou parasitaire, corps étranger.

Hernie inguinale étranglée

Volvulus

Invagination intestinale →Est  l'incorporation d'un segment d'intestin dans la portion intestinale située plus en aval

Cancer du colon

Iléus biliaire

Occlusion intestinale - physiopathologie - Occlusion mécanique sans strangulation – accumulation d’aliments, de sécrétions digestives et de gaz au niveau de l’intestin proximal →dilatation de l’intestin avec congestion et œdème associés →nécrose pariétale avec perforation et péritonite. Occlusion mécanique par strangulation – interruption de la circulation veineuse et artérielle →ischémie sévère et nécrose de la paroi intestinale. →perforation intestinale →péritonite

Occlusion intestinale mécanique Symptômes 1. Douleurs abdominales 2. Vomissements 3. Arrêt du transit intestinal Occlusion haute (80%) Douleur épigastrique ou sus ombilicale Vomissements précoces et répétés Arrêt du transit tardif Occlussion basse Douleur localisée dans l’hémi abdomen gauche et droit Vomissements tardifs Arrêt du transit précoce

Occlusion mécanique - examen physique abdominal - Inspection Météorisme abdominal diffus Météorisme asymétrique, immobile, silencieux (signe de von Wahl) en cas d’occlusion par strangulation Il faut chercher les cicatrice chirurgicales et les orifices herniaires • Palpation Formation tumorale palpable, sensible (volvulus, invagination, cancer) Formation tumorale palpable, irréductible, douloureuse, au niveau d’un orifice herniaire • Percussion Tympanisme • Auscultation Bruits hydro-aériques augmentés au début du syndrome occlusif qui reflètent la lutte contre l’obstacle Bruits intestinaux diminués dans un stade avancé

Occlusion mécanique Explorations complémentaires Examen radiologique – radiographie de l’abdomen sans préparation (de face avec le patient debout) → Niveaux hydro-aériques

Occlusion mécanique Explorations complémentaires Scanner abdominal Occlusion du grêle, distension des anses proximales et diminution du calibre des anses distales

Occlusion mécanique Explorations complémentaires Explorations biologiques Déshydratation extracellulaire avec augmentation de l’hématocrite et de la protidémie Insuffisance rénale fonctionnelle Alcalose métabolique: dans les occlusion hautes avec des vomissements précoces → hypoclorémie Acidose métabolique en cas d’occlusion distale avec vomissements des sécrétions biliaires, pancréatiques, intestinales → perte de chlore, sodium, potassium et bicarbonates

Occlusion fonctionnelle Définition – trouble de motricité sans obstacle (5-10% des occlusions) Causes: infections intrapéritonéales (appendicite aiguë, cholécystite, pérotonite), irritation péritoneale (pancréatite aiguë, hémopéritoine, etc), coliques abdominales (biliaire, rénale), ischémie mésentérique, troubles hydro-éléctrolytiques (hypokaliémie), affections médicales (diabète, saturnisme, etc), médicaments (opiacés, anticholinergiques,etc.), interventions chirurgicales abdominales (iléus transitoire)

Occlusion fonctionnelle Symptômes Douleur abdominale diffuse, modérée Nausées et vomissements Arrêt du transit Signes Inspection : météorisme diffus Palpation : sensibilité diffusée Percussion : tympanisme Auscultation : bruits intestinaux diminués/abolis

Occlusion fonctionnelle Explorations complémentaires Examen radiologique Niveaux hydro-aériques diffus ou localisés au contact d’un foyer infectieux • Echographie abdominale: en cas de colique biliaire, rénale, etc. • Examen biologiques: hypokaliémie

4. Appendicite aiguë Définition – inflammation aiguë de l’appendice Symptômes Douleur Localisation typique dans la fosse iliaque droite (peut débuter à l’épigastre) Intensité variable Vomissements Constipation Manifestations associées: tachycardie modérée, langue saburrale, fièvre (38°)

Appendicite aiguë Examen physique Explorations complémentaires Douleur provoquée dans les points appendiculaires En cas de péritonite localisée: défense localisée dans la fosse iliaque droite Explorations complémentaires Hyperleucocytose Ex radiologique – abdomen sans préparation: niveaux hydro-aériques dans la fosse iliaque droite

Appendicite aiguë Formes topographiques Pelvienne: douleur hypogastrique, pollakiurie, dysurie, douleur à la défécation, ténesmes, etc.) Rétro-cœcale: douleur lombaire Sous-hépatique: douleur dans l’hypocondre droit Mésocœliaque - tableau d’occlusion fébrile

5. Cholécystite aiguë Définition – inflammation aigue de la vésicule biliaire Causes Lithiase biliaire avec enclavement d’un calcul dans le cystique Cholécystite acalculeuse – rare: vascularite, SIDA • Manifestations cliniques Contexte de lithiase biliaire parfois connu Douleur brutale dans l’hypocondre droit ou l’épigastre irradiant vers l’arrière Nausées, vomissements Fièvre 38-39°C Examen physique abdominal-palpation : défance de l’hypocondre, vésicule biliaire palpable

Cholécystite aiguë explorations complémentaires Examen sanguins Hyperleucocytose • Echographie abdominale: calcul enclavé en cystique, épaississement pariétal vésiculaire

6. Angiocholite Définition – infection de la voie biliaire principale à cause d’une stase biliaire par obstacle (le plus souvent un calcul) Manifestations cliniques Colique biliaire prolongée Frisson, fièvre, ictère (triade de Charot) • Explorations complémentaires Examens du sang: hyperleucocytose Syndrome de cholestase: phosphatase alcaline, bilirubine, gammaGT

Lithiase du cholédoque Echographie abdominale - Calcul au niveau du cholédoque avec dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques Cholangio-IRM

Complications aigues de la lithiase biliaire

7. Dissection aigue de l’aorte abdominale Douleur intense, profonde Manifestations associées: ischémie rénale, mésentériques, des membres inférieurs, baisse de la tension artérielle

Douleur de cause médicochirurgicale 1. Pancréatite aiguë Définition – se caractérise par des lésions d’œdème +/- de nécrose+/- d’hémorragie Causes: Les principales 2 causes: alcoolisme et lithiase biliaire Autres causes: hyperlipémie, mucoviscidose, obstruction des canaux biliaires (tumeurs), maladies auto-immunes (LES), iatrogènes etc. • Manifestations cliniques Douleur Épigastrique avec irradiation vers les hypocondres Début brutal, intensité atroce, soulagée en position de chien de fusil Manifestations associée Vomissements Arrêt du transit

Pancréatite aiguë Examen physique abdominal Inspection Météorisme Ecchymoses pariétales bleutées Palpation - Douleur provoquée épigastrique, sous costale gauche et costo- vertebrale gauche Lésions de cytostéatonécrose à distance : sous-cutanées (nodules hypodermiques), articulaires (arthralgies, polyarthrites fugace), etc. Collection pleurale et ascite

Pancréatite aiguë Explorations complémentaires Examens du sang Hyperamylasémie Hyperamylasurie Hyperlypasémie Examen radiologique – abdomen sans préparation - Anse sentinelle – distension localisée d’une anse grêle

Pancréatite aiguë Echographie abdominale (examen utile pour diagnostiquer): Une lithiase biliaire ou cholédocienne Une lésion kystique +pancréatique Des calcifications pancréatiques • Scanner abdominal Apprécie le pancréas en ensemble, la présence d’un pseudo-kyste aprecie de severite

Douleur de cause médicochirurgicale 2. Sigmoïdite diverticulaire Sigmoïdite aigue Tableau clinique d’appendicite à gauche Douleur du flanc et de la fosse iliaque gauche Arrêt du transit Syndrome infectieux Abcès péri- sigmoidien - Plastron de la fosse iliaque gauche

Douleur aigue abdominale Cause chirurgicale →intervention chirurgicale urgente →abdomen aigu chirurgical Douleur intense localisée → diffuse Vomissements Arrêt du transit Signes d’irritation péritonéale Signes généraux tardifs Cause médico-chirurgicale → traitement médico-chirurgical - Douleur localisée au niveau d’un organe (choleciste, pancréas etc) → syndrome péritonéal aigu possible en évolution