Cerclage du col utérin Dr Boukera-Dr Manseur CHU Blida

Introduction La prématurité est un problème de santé publique majeur de part sa fréquence estimée a 10% et du fait de la forte mortalité et morbidité qui en découle L’incompétence cervico-isthmique est responsable de la survenue de fausse couche tardive ,et représente une cause majeure d'accouchement prématuré ‘(25%) Le cerclage du col de l’utérus est une technique utilisée dans la prévention des récidives d’accouchements prématurés dus à l’ici .

DEFINITION technique chirurgicale utilisée pour le traitement de l’incompétence cervicale.. Le principe est de fermer l’orifice interne du col à l’aide d’un fil serti non résorbable ou d’une bandelette. utilisé dans la prévention des avortements tardifs et des accouchements prématurés dus à une béance cervico-isthmique

Incompétence cervico-isthmique Définition initiée par Palmer et Lacomme en 1948. Anomalie de la zone cervico-isthmique du col utérin le rendant incapable de jouer son rôle de verrou pendant la grossesse. 0,05% à1% des femmes enceintes. Cause majeure des AP .(15 à 20%)

Incompétence cervico-isthmique étiologies IC anatomique cogénitales aquises fonctionnelles -traumatique (amputation et conisation) -malformations utérines -dilatation cervicale lors d’un curetage -Distilbène -fil de cerclage laissé en place en début de w -poussées intempestives sur le col

Diagnostic difficile à affirmer car les critères diagnostiques ne sont pas clairement définis Un ou de plusieurs antécédents de fausse couche tardive et/ou d’accouchement prématuré évoluant rapidement, sans contraction utérine, sans saignement Échographie: -raccourcissement -ouverture de l’orifice interne

Diagnostic le calibrage cervical: le col laisse passer la bougie N°8 en dehors de la grossesse sans ressaut ni douleur L’hystérographie met en évidence un défilé cervico-isthmique mesuré à 9 mm sur les clichés de profil en deuxième partie de cycle.

Sélection des patientes ATCD d’AP ou FCT Haut risque 2 ou plus + clinique Risque modéré 1 seul +clinique Bas risque 1 ou plus FCP

INDICATIONS DU CERCLAGE prophylactique thérapeutique À chaud Cervico-isthmique indication -Au moins 3 ATCD -béance confirmée 1 ATCD + un col raccourci Menace de FCT (IC) au moins 2 AP ou FCT dont 1 cerclé date 13-15 Sa 18-19 Sa 20-24 Sa En début de G

CONTRE-INDICATIONS DU CERCLAGE le travail actif les anomalies fœtales un saignement d'origine endo-utérine inexpliqué une chorioamniotite ou une infection locale

Techniques de cerclage

CERCLAGE DU COL-Historique NOVY ET AL 1982 BENSON ET DUFREE 1965 MAC DONALD 1957 Shirodkar 1955

Le cerclage de Hervet-Mac Donald Mac Donald en 1957 puis Hervet en 1959 Un fil de suture serti non résorbable de gros calibre est placé et noué au niveau de l’insertion cervico-vaginale dans un trajet sous-muqueux, sans atteindre l’endocol en profondeur L’accouchement par voie vaginale est possible après retrait du cerclage

Technique de Shirodkar antécédents d’échec de cerclage McDonald; les pathologies malformatives avec cols hypoplasiques Haut au niveau du 1/3 moyen du col Dissection vaginale avec colpotomie antérieure et postérieure bandelette de fascia lata ou un matériel prothétique enfoui passé dans le paracervix associé à un cerclage de Hervet pour fixer la bandelette Césarienne

Cerclage cervico-isthmique: consiste à placer un cerclage entre les branches ascendantes et descendantes de l'artère utérine au niveau de la jonction cervicocorporéale. incision sus-pubienne transversale type Pfannenstiel refoulement de la vessie vers le bas jusqu’à exposer la portion supra vaginale du col repérage des pédicules utérins dissection prudente pour visualiser les vaisseaux utérins. ( uretère latéral et postérieur) création d’un "tunnel" en zone avasculaire entre vaisseaux utérins et isthme en passant à travers le feuillet postérieur du ligament large passage du lac de Mersilène dans ce tunnel, puis en arrière de l’utérus , puis dans le tunnel controlatéral nœud antérieur ou postérieur fermeture du péritoine vésical et de la paroi

Evolution

Surveillance des cerclages Sortie d'hospitalisation 4 à 6 heures après l'intervention (selon la technique) 15 jours à 1 mois après le cerclage pour dépister l'apparition des complications Tocolyse et antibioprophylaxie Injection de gammaglobulines anti-D

Complications des cerclages Complications précoces Complications tardives Risque anesthésique l'hémorragie Chorioamniotite(0,7-7%) RPM(1,1 -65%) douleurs abdominales plaies vésicales Migration de fil déchirures cervicales risque infectieux :*vulovo-vaginite * abcès placentaire *endométrite

Ablation du cerclage au mieux à 37 SA ou en début de w^, lors de la survenue d'une complication adressé pour examen bactériologique

Discussion Dans l’étude prospective multicentrique du Royal College sur l’efficacité du cerclage, un bénéfice n’a pu être mis en évidence que dans le sous-groupe des patientes dont les antécédents obstétricaux comportaient au moins 3 accouchements avant 37 SA et le cerclage ne devrait pas être proposé aux patientes présentant un risque faible ou modéré d’AP ou de FCT, 50 % AP chez les primipares Il est recommandé de réaliser une mesure de la longueur du col utérin par échographie endovaginale entre 15 et 24 SA chez toutes les patientes avec un antécédent de FCT les indications du cerclage pour les grossesses gémellaires doivent rester les mêmes par rapport aux grossesses uniques les patientes conisés doivent bénéficier d’une surveillance échographique

le devenir des patientes n’est vraisemblablement pas affecté par la réalisation plus tardive du cerclage Le cerclage de McDonald-Hervet est le cerclage le plus couramment pratiqué en raison de sa simplicité, de sa facilité d'apprentissage et de sa bonne efficacité.

Conclusion Le cerclage n’est pas le traitement de la menace d’accouchement prématuré mais celui de l’incompétence cervicale et sa réussite semble dépendre de l’identification précise des femmes présentant une insuffisance cervicale.

Merci