Dr. Mureșan Elena-Maria Sémiologie veineuse NOTE: To change the image on this slide, select the picture and delete it. Then click the Pictures icon in the placeholder to insert your own image. Dr. Mureșan Elena-Maria

PLAN 1. Anamnèse 2. Examen clinique 3. Explorations complémentaires 4. Maladies thromboemboliques veineuses

1. L’ANAMNÈSE DANS SÉMIOLOGIE VEINEUSE L’importance sémiologique de l’ âge Chez les enfants: anomalies veineuses congénitales Chez les adultes: varices essentiels; TV Chez les âgés: insuffisance veineuse chronique (dermatite de stase; ulcères veineux); TV paranéoplasiques L’importance sémiologique du sexe Chez les femmes: dilatations variqueuses (varices);TV

1. L’ANAMNÈSE DANS SÉMIOLOGIE VEINEUSE Antécédents familiaux Agrégation familiale pour les varices primaires Anomalies génétiques de la coagulation (déficit en antithrombine III; déficit en protéine C et S) => TV Antécédents pathologiques Les infections aigues et chroniques, cancers, l’obésité, l’insuffisance cardiaque droite Les interventions chirurgicales (pelviennes, orthopédiques) Les varices -> TV superficielles Phlébites superficielles récidivantes, migrantes -> syndrome myéloproliferatif, cancer, maladie de Burger

1. L’ANAMNÈSE DANS SÉMIOLOGIE VEINEUSE Conditions de travail Orthostatisme prolongé/position assise prolongée => varices (stase veineuse périphérique)

SYMPTÔMES Douleur veineuse TV profondes – douleur profonde, au mollet, dans tout le membre inférieur, accentuée en orthostatisme Thrombose iliaque – douleur dans la région inguinale Thromboses superficielles -> cordon induré, palpable, sensible Varices – sensation de lourdeur de jambes, de fourmillements, brûlures, crampes nocturnes; accentuées en orthostatisme et à la fin de la journée; améliorées en position allongée avec les jambes surélevées et le port de bas de contention Insuffisance veineuse chronique – douleurs au niveau des membres inférieurs en orthostatisme prolongé; crampes nocturnes Phlébites des veines abdominales (porte, splénique, mésentérique) – douleurs abdominales intenses, épisodes de subocclusion intestinale et d’hémorragie digestive

2. EXAMEN PHYSIQUE DANS LA PATHOLOGIE VEINEUSE EXAMEN PHYSIQUE GÉNÉRAL La peau et le tissu cellulaire sous-cutané Cyanose périphérique + oedème: insuffisance veineuse chronique, TVP (stase veineuse) Insuffisance veineuse chronique: œdème localisé à la partie distale du membre inférieur, intermittent, majoré par la station debout prolongée et amélioré au repos TV profonde des MI: œdème en distalité de l’obstacle et il prend le godet; phlegmatia alba dolens (atteinte proximale fémuro-iliaque); phlegmatia caerulea dolens (œdème cyanotique, obstructif, extensif + ischémie du membre) TV profonde des membres supérieurs: l’œdème intéresse l’avant bras et le bras

2. EXAMEN PHYSIQUE DANS LA PATHOLOGIE VEINEUSE Insuffisance veineuse chronique -> trouble trophiques: dermite pigmentée; purpurique, hypodermite inflammatoire et scléreuse avec retraction cutanée en guêtre de la partie inférieure de la jambe; ulcère variqueux sus- malléolaire interne ou externe Syndrome de la veine cave inférieure: œdème des membres inférieurs (œdème en pantalon), circulation collatérale à la racine des cuisses au- dessus du pubis et à la partie inférieure des lombes Syndrome de la veine cave supérieure: cyanose + œdème au niveau de la face, du cou, des membres supérieurs et de la partie supérieure du thorax (œdème en pèlerine); circulation collatérale au niveau des régions pectorales Fièvre: phlébites ilio-fémorales, thrombose cave

2. EXAMEN PHYSIQUE DANS LA PATHOLOGIE VEINEUSE EXAMEN PHYSIQUE DES VEINES Thrombose superficielle: cordon induré sous-cutané + signes cutanés locaux d’inflammation; Les varices des membres inférieurs: dilatations veineuses aux niveau des veines saphènes internes et externes et de leurs affluents; sont accentuées en orthostatisme Pouls jugulaire: se fait en position démi-assise, la tête légèrement tournée sur le côté; est rythmé par les phases de la respiration; la turgescence veineuse jugulaire augmente à l’expiration et diminue à l’inspiration; la turgescence de la veine jugulaire augmente en décubitus dorsal et diminue en position assise

2. EXAMEN PHYSIQUE DANS LA PATHOLOGIE VEINEUSE En cas d’augmentation de la pression veineuse centrale (insuffisance cardiaque sévère, PC, embolie pulmonaire) -> l’augmentation de la turgescence des veines jugulaire à l’inspiration (signe de Kussmaul) Le reflux hépato-jugulaire: augmentation de la pression jugulaire en réponse à la compression de la region sous-costale droite; décubitus dorsal, position demi- assise, avec le plat de la main on appuie sur l’abdomen pendant 15 seconds; l’existence du reflux est défini par une augmentation de 1 cm du niveau de la turgescence jugulaire => l’insuffisance cardiaque globale, droite isolée, ou l’insuffisance tricuspidienne

3. EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES Jugulogramme Ultrasonographie veineuse: thrombose profonde ou superficielle des membres, insuffisance veineuse chronique, malformations veineuses; thrombose veineuse – la veine n’est pas compressible et n’y a pas de flux à l’intérieur de la lumière Dosage de D-dimères: thrombose; valeurs normales < 0,05 microgrammes/ml; peuvent être augmentés – intervention chirurgicale, grossesse, pathologies inflammatoires, résorption d’un hématome, âge avancé Phlébo-cavographie: invasive; perméabilité des veines iliaques et cave inférieure, avant de mise en place d’un filter cave pour des embolies sévères et récidivantes Angiographie par résonance magnétique nucléaire: noninvasive, très coûteuse; avec sensibilité et spécificité de 100% pour les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs, thoraciques ou abdominales

4. Maladie thrombo-embolique veineuse Definition= les manifestations cliniques et paracliniques déterminées par l’obstruction de la lumière veineuse à cause d’un thrombus Physiopathologie: triade de Virchow – stase veineuse, lesions des parois veineuses, l’état d’hypercoagulabilité Les principaux facteurs de risque: âge avancé, varices, obésité, tabac, grossesse, interventions chirurgicales, pathologies médicales (cancer, insuffisance cardiaque, lupus érythémateux, syndrome des anticorps antiphospholipides), immobilisation prolongée, anomalies de l’hémostase (déficit en protéine C,S), anticonceptionnels oraux et traitement avec des estrogènes

FACTEURS DE RISQUE ACQUIS Transitoires Permanents Immobilisation en cas de fracture, repos au lit ˃3 jours Chirurgie: hanche, genou Polytraumatisme Insuffisance respiratoire ou cardiaque Chimiothérapie Grossesse/post-partum Antécédents personels de TVP/EP Cancer ou syndrome miéloprolifératif Ȃge Thrombophilie acquise: syndrome antophopholipidique ( SAPL) Obésité Syndrome néphrotique Maladies inflammatoires intestinales Insuffisance veineuse FACTEURS DE RISQUE GÉNÉTIQUES =permanents= thrombophilie constitutionnelle Déficit d’antithrombine III, protéïne S et C Hyperhomocystéinémie Mutation du facteur V Leiden Mutation F II, etc

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFÉRIEURS (TVP) SYMPTÔMES Douleurs: spontanées; au niveau du mollet ou tout le membre inférieur en cas de thrombose haute (ilio-fémorale); sont accentués en orthostatisme et à la marche, par la toux, l’éternuement, la position déclive ou manoeuvres de provocation SIGNES PHYSIQUES Oedème: prend le godet; localisé au mollet ou remontant au niveau de la cuisse; phlegmatia alba dolens (la peau blanche), phlegmatia caerulea dolens (la peau violacée à cause de la thrombose extensive + ischémie artérielle) Douleur provoquée: à la palpation du mollet, dorsiflexion du pied (signe de Homans), percussion de la région tibiale antérieure (signe de Lisker), signe de Lowenberg Dilatation veineuse superficielle Diminution du ballottement passif du mollet

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFÉRIEURS (TVP) Sous-fébrilités pendant les premiers jours qui diminuent avec les anticoagulants (signe de Mikaelis) Tachycardie (signe de Mahler) COMPLICATIONS Embolie pulmonaire Syndrome post-thrombotic

SYNDROME POST-THROMBOTIC Modifications secondaires à une TVP: - hypertension veineuse chronique - œdème chronique de stase - troubles trophiques (hyperpigmentation, induration tégumentaire) - varices secondaires - ulcère veineux

THROMBOPHLÉBITE SUPERFICIELLE DES MEMBRES INFÉRIEURS Sont fréquentes au niveau des varices des membres inférieurs Manifestations: cordons dilates, indurés, rouges et douloureux N’y a pas de risque d’embolie Phlébites superficielles migratrices -> cancer gastrique, pancréatique (signe de Trousseau), thrombo-angéite oblitérante

THROMBOPHLÉBITE SUPERFICIELLE TV PROFONDE

Classification CEAP

SYNDROME DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE Causes principales: processus compressifs ou invasifs au niveau du médiastin Manifestations cliniques: œdème en pèlerine cyanose au niveau de l’extrémité céphalique et du cou avec turgescence des jugulaires manifestations cérébrales à cause de la stase veineuse (céphalée, somnolence, acouphènes) circulation collatérale au niveau du thorax

Syndrome cave supérieur bouffissure du visage oedème des paupières.  du tour du cou l'oedème diffuse épaules efface les creux susclaviculaires oedème en pélerine

SYNDROME DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE

SYNDROME DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE Causes: compression ou invasion des tumeurs localisées dans l’abdomen Manifestations cliniques: douleurs des membres inférieurs, œdème bilateral, circulation collatérale à la racine des cuisses, au-dessus de pubis et à la partie inférieure des lombes

SYNDROME DE BUDD-CHIARI Causes: thrombose des veines sus-hépatiques Manifestations cliniques: hépatomégalie douloureuse, ascite, ictère