Palpation et percussion du foie Examen clinique en cas d’ascite Démonstration 11

Percussion de l’abdomen Objectifs de la percussion abdominale: détection d’air: tympanisme diffus de liquide: matité déclive mobile en fonction de la position du malade formations liquidiennes ou solides – matité fixe Principe: percussion obligatoire de tout l’abdomen Percussion du foie et de la rate – matité Percussion d’un globe vésical – matité suprapubienne

Percussion de l’ascite L'ascite est définie par la présence du liquide dans la cavité péritonéale Abdomen distendu, sous tension Matité en flancs, mobile en fonction de la position du malade matité des zones déclives de l’abdomen tympanisme au sommet de l’abdomen Matité à la limite supérieure concave en haut

Signe de la vague (du flot) – ascite volumineuse - Placez votre main sur l’un des flancs Un assistent doit appuyer avec le bord cubital d’une main, sur la ligne médiane de

Ponction de l’ascite Indications de la ponction: Exploratrice Thérapeutique = évacuatrice On ponctionne Dans la fosse iliaque gauche habituellement, à l'union du tiers externe et des deux tiers internes de la ligne ombilic-épine iliaque antéro-supérieure En pleine matité

Ponction de l’ascite Antisepsie locale  Aiguille de ponction (21G) + tubulure évacuatrice Seringue de 20 ou 50ml  Tubes biochimie, anatomopathologie, bactériologie, Installation du patient :  Décubitus dorsal ou décubitus latéral gauche (45°)  anesthésie locale Repérage du point de ponction : 2/3 à partir de l’ombilic d’une ligne reliant l’ombilic et l’épine iliaque antérosupérieure. Un repérage échographique peut être réalisée en cas de difficulté (ascite peu abondante ou cloisonnée). Désinfection locale par de la chlorhexidine ou de la polyvidone iodée  Champ stérile autour du point de ponction. Ponction de l’ascite

Préparation opérateur :   Lavage des mains soigneux et gants stériles   Masque chirurgical Geste :  Ponction perpendiculaire à la paroi abdominale en pleine matité sans anesthésie locale  Prélèvements min x 3 (10 ml x 3 : biochimie, bactériologie (comptage des PNN, examen direct, cultures), anatomopathologie (recherche de cellules anormales)  En cas de ponction évacuatrice, ponction réalisée avec robinet et tubulure, la tubulure étant mise en déclive dans le réceptacle permettant ainsi l’évacuation du liquide d’ascite.

Ponction de l’ascite Risques et complications Hypovolémie et insuffisance rénale aigue– en cas de drainage > 5 l Hémorragie Infection Ponction d’un organe interne Complications locales: hématome, écoulement, fuite dans la paroi, cicatrisation anormale Incidents: Obstruction de la tubulure de l’évacuation: arrêt, fuites Sortie accidentelle du cathéter

Aspect du liquide → Examen macroscopique normal: clair, citrin, limpide turbide (infection ?) hémorragique (néoplasie ?) chyleux (compression, invasion des voies lymphatiques)

Examens du liquide Réaction de Rivalta Examen cytologique Examen bactériologique Examen biochimique

Réaction de Rivalta Causes: Causes Positive → exsudat = protides > 25 g/l Causes: Infections (tuberculose) Ascite cancéreuse (primitive ou métastatique) Inflammatoire (LES) Pancréatique (Pancréatite aigue ou chronique) Négative → transsudat =protides < 25 g/l Causes Cirrhose hépatique Insuffisance cardiaque droite, globale Syndrome néphrotique Péricardite constrictive Hypoprotéinémie sévère par perte digestive

Examen biochimique Protéines Triglycérides: augmentés > 3 g/l dans les ascites chyleuses Lipides, cholestérol – lymphe Amylase, lipase: augmentées dans les ascites d’origine pancréatique

Examen cytologique - hématies Compte des - polynucléaires - lymphocytes - hématies *Polynucléaires neutrophiles > 250 /mm³ traduisant une infection d’ascite *Lymphocytes supérieurs à 70% avec plus de 1000 éléments : suspicion de tuberculose péritonéale. Recherche des cellules dysplasiques ou néoplasiques

Examen bactériologique Standard + BK examen direct et cultures

Formes étiologiques Cirrhose hépatique - c'est la première cause d'ascite Péritonite bactérienne spontanée des cirrhotiques Affections cardiaques: insuffisance ventriculaire droite ou globale, péricardite constrictive Ascite cancéreuse : aspect sérocitrin ou sanguinolent, cellules cancéreuses Primitive: mésothéliome Secondaire: cancer du côlon, ovaire, estomac etc) Ascite tuberculeuse: aspect sérocitrin ou sanguinolent, lymphocytes>80%, culture pour BK, laparoscopie Ascites inflammatoires: Lupus érythémateux disséminé Polyarthrite rhumatoïde

Formes étiologiques Ascite chyleuse: est reconnue par son aspect laiteux. Elle est due à une fuite lymphatique; est affirmée par sa richesse en lipides (dosage des triglycérides). Ses causes principales: les tumeurs ganglionnaires et le cancer du pancréas L'épanchement de sang (hémopéritoine) Syndrome de Budd-Chiari (thrombose des veines sus-hépatiques) Origine rénale: syndrome néphrotique par exemple Ascite pancréatique: aspect sérocitrin ou sanguinolent, pauvres en cellules, riche en enzymes pancréatiques (amylases) Syndrome de Demon Meigs avec pleurésie droite et tumeur bénigne de l'ovaire

Palpation du foie - méthodes de palpation - 3. 1. 2. 3. Méthode d’accrochage

Estimation de la taille du foie - La flèche hépatique Limite supérieure - dépistée par percussion Limite inférieure - dépistée par palpation (ou percussion)

Percussion du foie Pour localiser le bord supérieur débutez la percussion au niveau du 3 - 4ème espace intercostal, sur la ligne médio-claviculaire droite Percutez en descendant, par étapes espacées de 1 pouce Le changement du son de sonorité en matité indique le bord supérieur du foie – situé normalement dans le 5-ème espace intercostal.

Percussion du foie Pour localiser le bord inferieur - Commencez la percussion à partie d’une zone de tympanisme, au voisinage de l’ombilic. - Percutez en remontant, par étapes espacées de 1 pouce, jusqu’à ce que le son devienne mat. Normalement, le bord inférieur est situé au niveau du rebord costal gauche. On peut aussi localiser bord inférieur par palpation La distance entre les deux bord sur la ligne médio-claviculaire = Flèche hépatique normale:10-12 cm Le foie est en général plus gros chez l’homme que la femme

Causes extra-hépatiques de variation de des dimensions de la matité hépatique Déplacement des bords supérieur et inférieur: Vers le bas en cas d’emphysème Vers le haut en cas d’ascite, tumeurs abdominales volumineuses, grossesse Le bord supérieur - faussement élevé en cas d’épanchement ou pneumonie basales droites Faussement abaissé en cas de pneumopéritoine Le bord inférieur - Faussement surélevé par du gaz dans l’angle droit du colon

Description sémiologique du foie Le foie normal: Dimensions – flèche hépatique: 10-12 cm Consistance – élastique Sensibilité – absente Surface du foie – lisse Le bord inférieur – aigu et régulier Déplacement pendant la respiration – présent La description du foie – est une partie obligatoire de l’examen clinique Modifications des dimensions du foie: Hépatomégalie Atrophie

HEPATOMEGALIE- consistence Dure Ferme Molle régulière irrégulière Cirrhose Néoplasie Hépatites aigües Stéatose Hépatite cr. “Foie cardiaque” Hémochromatose

Hépatomégalie - Diffuse - hépatite chronique, cirrhose, hépatostéatose, stase hépatique - Localisée – tumeur, kyste - Forme anormale du foie/ Lobe de Riedel: prolongement du foie en forme de langue qui descend vers la crête iliaque droite ou gauche. Hépatomégalie douloureuse: stase hépatique, cancer hépatique, périhépatite Atrophie du foie Cirrhose Evolutions particulières: - Stéatose (Foie gras) Fibrose  Cirrhose hypertrophique (gros foie) cirrhose atrophique (petit foie ratatiné) - Cirrhose atrophique - peut regrossir à cause d’un cancer.

Palpation de la vésicule Elle devient palpable quand elle augmente en dimension: Cancer de la tète du pancréas Lithiase cholédocienne Cancer de la vésicule biliaire

Provocation de la douleur vésiculaire Signe de Murphy - En inspiration profonde la vésicule descente et vient au contact de la main de l’examinateur - Quand la vésicule biliaire est touchée par un processus pathologique inflammatoire ou tumoral, sa palpation entraine de la douleur et le patient retiendra son souffle ai milieu de l’inspiration Signe de Murphy positif - colique hépatique - cholécystite aigue - lithiase biliaire - tumeur vésiculaire (rare)