DIU IAO 2017 H Thomazeau /C Arvieux Atelier 4: 16h30-17h15 Surveillance post-opératoire: cicatrices et pansements DIU IAO 2017 H Thomazeau /C Arvieux
1) La cicatrice: take-home messages 1 fistule, par définition localisée et productive depuis plus de 48 heures, est jusqu’à preuve du contraire une IPrSO, quel que soit le délai, quel que soit le site Avis chirurgical immédiat obligatoire AAOS clinical pratice guide line on: the diagnosis of periprosthetic joint Infections of the hip and knee Della Valle C, Parvizi J et al J Bone Joint Surg Am 2011; 93 (14): 1355-7
2) La cicatrice: take-home messages = Interface visuelle (inspection) avec le site opératoire Cicatrice de première intention J7: 3 situations: < 15 jours: cicatrice « anormale » 15e -30e jour: « retard de cicatrisation » > 30 jours: modification d’une cicatrise acquise 21 jours = délai maximal d’une lavage + ATB
Articulations et os superficiels: anomalie cicatrice = « le risque» évolution: dehors/dedans traiter la couverture cutanée ++++ Prévenir l’IPSO Articulations et os profonds: anomalie cicatrice : «le témoin» évolution: dedans/dehors Fistule productive = infection profonde traiter « la profondeur » trop tard c’est déjà une IPSO
Cas n°1: Mr PUC 50 ans Aucun problème général notamment vasculaire Gonarthrose médiale jamais opérée PUC en ambulatoire + surjet intra dermique Marche le soir même Pansement tous les 3 jours
Consultation J7: - aucune douleur - 1 goutte perle - tâche 1 compresse/24h - séreux
S1: cicatrisation anormale prélèvement de l’écoulement et ATB pansements et surveillance pansements et ponction reprise d’emblée avis du chirurgien
Grille de gravité Fistule (production > 48h) ☐ non ☐ oui reprise site superficiel % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés
Grille de gravité Fistule (production > 48h) non ☐ oui reprise site superficiel ☐ non oui % cicatrice atteint ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés
Grille de gravité Repos strict Compression Surveillance 48h Fistule (production > 48h) non ☐ oui reprise site superficiel ☐ non oui % cicatrice atteint ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés Repos strict Compression Surveillance 48h Si inchangée reprise
Cas n°2: Mr Rep 55 ans, 1.70/110 kgs ASA 1, non fumeur, pouls perçus RPT Genou, descellement aseptique prélèvements per-op négatifs à J10 SSR à J5 cicatrice un peu inflammatoire à J8 pansements locaux, petit suintement CRP 55 Cs prévue à J45 Appel de l’infirmière: S 1/2 cicatrice « anormale »
Consultation à J15 aucune douleur Sec, ne coule pas
Prélèvements tissus et ATB pansements et surveillance pansements et ponction reprise locale de la cicatrice sans lavage reprise de toute la cicatrice et lavage avec ou sans ATB?
Grille de gravité Fistule (production > 48h) ☐ non ☐ oui reprise site superficiel % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés
Grille de gravité Fistule (production > 48h) non ☐ oui reprise site superficiel % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil) > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés
Grille de gravité Fistule (production > 48h) non ☐ oui reprise site superficiel % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil) > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés
Grille de gravité Fistule (production > 48h) non ☐ oui reprise site superficiel % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil) > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés J 15 Reprise complète cicatrice +/- lambeau Lavage implant et changement inserts ATB
Cas n° 3: Mr Ost, J21 1ère prothèse mais avait eu une ostéotomie Avait cicatrisé: ablation fils et « croûte » puis revient S 2: « Retard de cicatrisation »
Surveillance « grattage » à la curette Tulle gras Avec ou sans ATB
Grille de gravité Fistule (production > 48h) ☐ non ☐ oui reprise site superficiel % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés
Grille de gravité Fistule (production > 48h) non ☐ oui reprise site superficiel Oui % cicatrice atteint ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés
Grille de gravité Fistule (production > 48h) non ☐ oui reprise site superficiel % cicatrice atteint ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés J 15 Reprise complète cicatrice + lambeau gastrocnémien Lavage implant et changement inserts ATB
Courtoisie: Dr J Bouillis
Courtoisie: Dr J Bouillis
messages Pas d’infection « superficielle » des articulations et prothèses superficielles Tout aspect suspect doit entrainer une consultation immédiate: physique ou télé-transmission La biologie est toujours en retard Pas de reprise cicatricielle seule Lambeaux de gastrocnémien pour le genou
Cas n°4: implants profonds J 60: coule S3: cicatrice acquise qui se rouvre
Grille de gravité Fistule (production > 48h) ☐ non ☐ oui reprise site superficiel % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés
Fistule (production > 48h) ☐ non oui reprise site superficiel non ☐ oui % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil) > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés
Reprise en 1 ou 2 temps Fistule (production > 48h) ☐ non oui site superficiel non ☐ oui % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil) > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés Reprise en 1 ou 2 temps
Persistance d’un point douteux, aucune douleur sauf sur ce point CRP 4 Fistule (production > 48h) non ☐ oui reprise site superficiel % cicatrice atteint ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés
Persistance d’un point douteux, aucune douleur sauf sur ce point CRP 4 Fistule (production > 48h) non ☐ oui reprise site superficiel % cicatrice atteint ponctuel (1 fil) ☐ > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré interposition tissu ☐ pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés Rare situation d’infection « superficielle » sur implant profond Reprise cutanée: 1 inclusion d’un débris osseux sous-cutané
Seule situation pour laquelle le chirurgien peut évoquer une infection « superficielle » Surtout si la prothèse est indolore Surveillance au moins hebdomadaire Biologie: CRP Radios successives, écho et ponction si épanchement
J90 Allaient bien et reviennent pour cicatrices qui se modifient = S3
Surveillance clinique simple ATB et surveillance bilan biologique Bilan radiographique écho-ponction
Fracture avec retard de cicatrisation
Fractures Cauchoix 2: J10
Ablation des fils et tulle gras VAC après parage Autre ATB
Grille de gravité Fistule (production > 48h) non ☐ oui reprise site superficiel ☐ non oui % cicatrice atteint ☐ ponctuel (1 fil) > 1 fil ou plus nécrose localisation/site opéré ☐ interposition tissu pas d’interposition signes locaux associés signes généraux associés
Courtoisie: Dr J Bouillis