La présentation du siège Fait par Dr CHERGUI T Maitre assistant

Représente 3 à 4 % de l’ensemble des présentations. I-Introduction : La présentation du siège est une présentation longitudinale son pole podalique étant en rapport avec l’aire de détroit supérieur, la tête fœtale au niveau du fond utérin. Représente 3 à 4 % de l’ensemble des présentations.

On distingue deux modes principaux : -Le siège complet : le fœtus est assis en tailleur : les jambes sont fléchies sur les cuisses et les cuisses fléchies sur le troc. -le siège décomplété : mode des fesses : les membres inférieurs sont étendus devant le tronc, les jambes en extension totale, le plus fréquent.

II-Modalité et variété de position : Le repère de la présentation est le sacrum. il permet de décrire la variété de position en fonction de sa position par rapport au bassin : SIGA – SIDP – SIGP – SIDA – (SIDT- SIGT : position de transition).

III- Etiologie : la présentation du siège est le résultat d’un défaut de l’accommodation fœtale in utéro. Causes utérines : - Congénitales : -hypoplasie utérine : utérus cylindrique -utérus malformé : responsable des sièges récidivants. - Acquises : -utérus des multipares : fibreux, hypotonique, vaste, favorise le siège complet . -fibrome du fond utérin.

III- Etiologie : Causes ovulaires : -modification du volume du liquide amniotique, en excès (hydramnios) ou en insuffisance (oligamnios). -insertion basse du placenta. -grossesse gémellaire ou multiple. -brièveté du cordon essentielle ou secondaire a une circulaire ou bretelle.

III- Etiologie : Causes pelviennes : -Tumeur prævia : (kyste de l’ovaire, fibrome utérin). -rétrécissement du détroit supérieur. Causes fœtales : L’hydrocéphalie : la tête plus volumineuse que le siège. Le prématuré : mauvaise adaptation in utéro , la cause la plus fréquente.

IV- Etude clinique : A-Clinique : A 1- pendant la grossesse : le diagnostic n’est pas évident a-Inspection : L'utérus a un grand axe longitudinal.

IV- Etude clinique :

IV- Etude clinique : L'interrogatoire: ATCD:accouchement de siège douleur sous-costale droite. L'inspection: utérus développé longitudinalement : forme étroite et cylindrique(primipare) La palpation : Le siège : la partie basse de l'utérus la tête :Au niveau du fond utérin La palpation du plan du dos : de sillon du cou en haut de l'utérus. L'auscultation: BCF en dehors de l'ombilic et un peu au-dessus de lui. Au toucher vaginal: Pas de masse dure régulièrement arrondie de la tête fœtale. deux masses de consistances molles séparées par un sillon deux saillies plus petites dans lesquelles on peut reconnaître les talons et les malléoles(si le col est ouvert) La radiographie du contenu utérin ou l'échographie: confirmer le diagnostic estimer le poids fœtal.

V-Diagnostique différenciel : -un sommet déforme par une volumineuse bosse séro-sanguine. - une face tuméfiée (bouche et l’anus, les joues et les fesses …) -anencéphale.

Accouchement du siège 1-Engagement: Bi T 9,5 Ø oblique SD : pas d’amoindrissement. SC : Tassement du sacro tibial Plus laborieux si SC 2-Descente et rotation: 1/8cercle Rotation : Ø bi T Ø ant-post sacrum Ø Transverse 3-Dégagement hanche antérieure , se cale sous la SP Hanche post Plus difficile dans le SD Épisiotomie +++

Accouchement des épaules 1-Engagement: Bi Ac Ø oblique SIA: le même Ø que le BiT SIP: Ø oblique opposé 2-Descente et rotation: Bi Ac Ø longitudinal du DI Épaules Ø transverse Bras doivent ètre collés au tronc 3-Dégagement: Épaules en transverse Dos en avant +++ Bras tombent un après l’autre

Accouchement de la tète dernière: 1-Engagement: En même temps que la descente et rotation des épaules. Selon Ø oblique du bassin occiput en antérieur+++ S’engage fléchie 2-Descente et rotation: Occiput en avant pour arriver médian au DS 3-Dégagement Le sous occiput prends point d’appui sous la SP La tête se défléchi progressivement Dégagement : face, front, crâne de la commissure postérieure

Phénomènes physiologique : -anomalies de contraction surtout si un utérus cylindrique. -rupture précoce de la poche des eaux favorise la procidence du cordon. -anomalie de la dilatation du col. -compression du cordon au moment de l’expulsion. -travail relativement long. -relèvement des bras au cours de l’accouchement des épaules. Phénomènes plastiques: -bosse séro-sanguine : siège sur les talents (siège complet) les fesses et les organes génitaux si (siège décomplété). -luxation congénitale de la hanche est fréquente chez les enfants nés par le siège. -atrophie rétractile musculo-ligamentaire : aboutissant a un pied bot .

VII- Pronostic : a-Pronostic maternel : -lésions périnéales (épisiotomie ou déchirures). -complications infectieuse due à la rupture des membranes. -la mortalité maternelle est quasiment nulle. b-pronostic fœtal : -la mortalité fœtale est plus importante que les céphaliques. -souffrances fœtale aigue. -fractures : clavicule, humérus, fémur. -lésions nerveuses périphériques (plexus brachiale). -mort fœtale in utéro : malformation ou accidentelle. -fréquence des manœuvres obstétricales.

c- élément de pronostic : Facteurs maternels : primiparité, âge <18 et > 35  ans obésité pathologie gravidique associée ( HTA , Diabète….) rétrécissement pelvien utérus malformé ou cicatriciel lésions périnéales grossesse précieuse (infertilité) Facteurs fœtaux : déflexion de la tête macrosomie > 4 000 g ou macrocéphalie hypotrophie avec souffrance fœtale chronique (prématurité, gémellité plus discutées) Facteurs ovulaires : placenta inséré bas hydramnios rupture prématurée des membranes > 12 heures.

-la version par manœuvre externe ( VME) : VII- Conduite à tenir : A-pendant la grossesse : -la version par manœuvre externe ( VME) : est une manœuvre classique après 37 SA , qui doit être exécuter avec douceur sous utéro-relaxant, sous ERCF. Les contre indications de VME sont : obstacle prævia, utérus cicatriciel ou malformé, déflexion de la tête, primipare, bassin chirurgical. Actuellement abandonner.

Version par manœuvre externe But: transformer la présentation en sommet. Accidents: Mort fœtale immédiate HRP-RPM-RU Accidents funiculaires

Place de la césarienne avant tout travail -césarienne prophylactique : Place de la césarienne avant tout travail Indications formelles : Anomalie du bassin Gros enfant Déflexion primitive de la tête Utérus cicatriciel ou malformé. Placenta prævia Brièveté congénitale d'un périnée cicatriciel Grossesse gémellaire dont J1 en siège. Indications relatives prématurité Souffrance fœtale chronique (RCIU par exemple) Primipare âgée, antécédents de stérilité Antécédents de dystocie

B- pendant le travail : -l’accouchement du siège doit se faire dans un milieu obstétrical au moment de l’expulsion, perfusion d’ocytocique, et une surveillance attentive - le dos de fœtus tourne en avant et l’accouchement se fait de lui même selon ( Vermelin) .

L’accouchement spontané « La méthode de Vermelin » l’obstétricien a un rôle observateur. L'expulsion : CU+ poussées. Le siège descend, fait bomber le périnée, la hanche antérieur commence à se dégager c’est le moment de l'épisiotomie. Le dos tourne en avant et l'abdomen ce dégagement les épaules se dégagent toutes seules la tête en flexion. - L'enfant est recueilli sur un plan horizontal.

Anomalies de l’accouchement Relèvement des bras du fœtus souvent iatrogène disproportion fœto-pelvienne méconnue Rétention de la tête dernière au dessus du DS : c’est un phénomène mécanique incompatible avec un accouchement spontané de traitement difficile Les manœuvres sont alors dangereuses le forceps est contre-indiqué Rétention de la tête dernière dans l’excavation une disproportion fœto-pelvienne à une déflexion de la tête liée à une rotation du dos en arrière le menton s'accroche au bord supérieur de la symphyse, l'accouchement de la tête dernière est alors impossible.

le fœtus sera saisie par la hanche est relevé a deux mains, B- pendant le travail : -Manœuvre de Bracht : dés que l’apparition des omoplates, le fœtus sera saisie par la hanche est relevé a deux mains, puis amené vers le ventre de la mère, la nuque pivote autour de la symphyse et la tête se dégage.

B- pendant le travail : -Manœuvre de Mauriceau : réserver au cas de rétention de la tête dernière dans l’excavation , La manœuvre de Mauriceau ne se conçoit que sur une tête dite engagée.

Manœuvre de Mauriceau :

Manœuvre de Mauriceau :

B- pendant le travail : -Manœuvre de Lovset-Demelin : en cas de relèvement des bras.

B- pendant le travail : -Version par manœuvre interne : La version par manœuvre interne (VMI) est la manœuvre qui consiste à transformer une présentation transverse en présentation du siège (accouchement de deuxième jumeaux), pour dans le même temps, extraire le fœtus par une grande extraction. L'intervention est effectuée par une main intra-utérine.

Grande extraction du siège (1er temps) Les difficultés varient avec le mode de présentation. Une main est introduite dans le vagin, les doigts étendus et réunis en cône Siège complet La main saisit le pied antérieur (ou les 02 pieds) entre l'index et le médius croisés sur le dos du pied. Par traction douce, on amène à la vulve le pied, la jambe puis le genou .

Grande extraction du siège (2ème temps) Le genou étant à la vulve, saisir la cuisse, orienter le bi-trochantérien dans un ø oblique du bassin tirer en bas (axe ombilico-coccygien), le fœtus tourne le dos en avant. ø bi-T dans le ø ant-post du DI. Réaliser une épisiotomie. Tirer vers le bas pour dégager la hanche ant et enfin vers le haut pour dégager la hanche postérieure, le membre postérieur se dégage alors.  

merci