L’urgence en traumatologie Richard Ballas CHU de La Réunion, Saint-Pierre richardballas@yahoo.fr Trame du cours du Novembre 2013

Pronostic fonctionnel Cadre de l urgence: Pronostic vital Pronostic fonctionnel Cadre de l urgence: Pas de d attente de mise a jeun Ttt le plus précoce Toujours <6h

Les complications précoces Peau Fracture ouverte Artères Ischémie Nerf Paralysie Articulation Lésion capsulaire et cartilagineuse Muscle Syndrome des loges Os long Embolie graisseuse Organe PNT Bassin Hémodynamique Hémorragie

Fracture ouvertes Plaie communicante avec la fracture Du stade punctiforme à la perte de substance non réparable Risque infectieux Consolidation Retard de consolidation Pseudarthrose

Prise en charge Urgence Conditionnement: Traitement chirurgical Réduction si extériorisation osseuse Nettoyage local en attendant bloc Antibiothérapie : dose de charge (augmentin 2g) SAT-VAT Traitement chirurgical Parage Lavage Réduction Fixation externe (fixateur externe)

Suites de bloc Soins quotidien des fiches du fixateur Enlever les croutes et dépôts Lutte contre les adhérences avec la peau Pas de milieu gras ni humide Pas d infection : lavage savon Infection fiches : antiseptique Lavage corps du fixateur eau+savon Surveillance évolution cicatricielle Écoulement : séreux, purulent? Drainage : prélèvement pour examen bactério? Antibiothérapie Cas simple : 48h Adapté au cas par cas Surveillance biologique NF, CRP Complications des ATB : hépatique, rénale, hématopoietique

Ischémie Lésion artérielle Liée Section Compression Dissection Thrombose Iatrogénie Liée à la fracture Son déplacement Moyen contention inadapté

Douleur++++ Anesthésie/paralysie Disparition des pouls Extrémité froide Paleur/Cyanose/nécrose Disparition du retour veineux Recherche d une compression Ne pas surélevée Protection du membre : coton, réchauffer AngioTDM, artériographie Revascularisation en urgence : pontage, endoluminal, désobstruction

Lésion nerveuse Mécanisme Douleur Troubles de la sensibilité Section Compression Etirement Ischémie Iatrogénie Douleur Troubles de la sensibilité Paresthésie/dysesthésie Anesthésie Trouble de la motricité Parésie Paralysie

Levée d’une compression urgente A distance EMG (Re)intervention

Les Luxations Perte de la congruence articulaire Douleur Impotence articulaire Déformation Articulation bloquée (ne pas forcer…) Risque Vasculo-nerveux Capsulo-ligamentaire Cartilage

Apres Rx (absence de fracture) Réduction Aux Ug Au Bloc Accentuer la luxation et mouvement inverse Contrôle Rx post-Réduction Contrôle vasculo-nerveux

Syndrome des loges musculaires Ischémie musculaire Augmentation volume (oedeme) Au sein d’une loge aponévrotiques inextensible ->augmentation de la pression de la loge Fracture fermée Jambe Enclouée Jeune Over-dose, crush syndrome Post-ischémie Brûlures

Puis atteinte nerveuse (sensitive) Pouls conservé Ischémie musculaire Puis atteinte nerveuse (sensitive) Pouls conservé En conséquence : Nécrose musculaire avec rétractions et atteintes nerveuses = Sd de Volkmann Clinique Douleur rebelles au palier 3 Augmentée par la surelevation Tension cutanée Paresthésie, hypoesthésie, anesthésie Puis parésie/paralysie Mobilisation passive musculaire douloureuse

Examen complémentaire : aucun qui retarde la pec Prise de pression Traitement Aponévrotomie en urgence de loges concernées Fermeture progressive Couverture cutanée : Greffe cutanée

Embolie graisseuse Rupture veineuse au contact d un tissu riche en graisse (moelle osseuse, tissu adipeux, graisse péri-pancréatique) Pression tissulaire > pression veineuse Filtration et obstruction par la microcirculation pulmonaire : CPA Discuté : toxicité directe des lipides sur pneumocytes   Facteurs favorisants : fémur, 2 os de la jambe adulte jeune fractures multiples instabilité du foyer fracturaire fractures fermées

Clinique SaO2 Bio : NF Fond d’oeil Intervalle libre 24/48h Hyperthermie en plateau Tachycardie Hypoxémie Insuffisance respiratoire aigüe Troubles de conscience Purpura SaO2 Bio : NF Fond d’oeil

Fracture de la diaphyse du fémur = Urgence Traitement Prévention : précoce Réduction Immobilisation Fracture de la diaphyse du fémur = Urgence Traitement Soins de réanimation!

Fracture du col du fémur avant 55 ans…