Dr George Giovinazzo, DGMS, IRCC Non classifié Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada Infection tuberculeuse latente (l’ITL) Un « cadeau » qui se donne sans cesse? Changement de paradigme (nom c) : moment auquel la façon de faire ou de réfléchir habituelle et convenue à propos d’une chose change complètement Dr George Giovinazzo, DGMS, IRCC IPPA : Panama City Mars 2017

Divulgation de conflit d’intérêts Classification (le cas échéant) Divulgation de conflit d’intérêts Le Plan Mondial Halte à la tuberculose (TB) 2011-2015: Je n’ai aucun conflit d’intérêts direct ou indirect, réel ou perçu. Puis vint Le Plan Mondial pour Éliminer la Tuberculose (TB) 2016-2020: Après réflexion, je n’ai aucun conflit d’intérêts direct ou indirect, réel ou perçu, en lien avec le présent exposé. Des crédits de FMC peuvent être attribués pour la présente activité. Les conférenciers sont tenus de divulguer tout conflit d’intérêts possible. Cette divulgation n’a pas pour but d’empêcher un conférencier ayant un conflit d’intérêts possible de présenter un exposé, mais plutôt de fournir aux membres de l’auditoire des renseignements à la lumière desquels ils pourront tirer leurs propres conclusions. Il appartient aux membres de l’auditoire de déterminer si les intérêts ou les relations du conférencier sont susceptibles d’influer sur l’exposé.

Sommaire Cadre pour l’élimination de la tuberculose dans les pays à faible incidence (Organisation mondiale de la Santé [OMS]) Définitions de l’ « infection tuberculeuse latente » Qui voulons-nous traiter? Tuberculose pharmacorésistante et infection tuberculeuse latente Observations/outils . . . Infection tuberculeuse latente, examen médical aux fins de l’immigration (EMI), Stratégie pour mettre fin à la tuberculose

Trois thèmes pour cette séance Gardez votre calme Soyez courageux Attendez les résultats des recherches scientifiques

« un cadeau qui se donne sans cesse » Cadre pour l’élimination de la tuberculose dans les pays à faible incidence Selon des données de l’OMS en 2014 : Les taux de transmission de la tuberculose sont souvent faibles dans les pays à faible incidence, bien qu’ils ne soient pas négligeables. La plupart des cas incidents de tuberculose résultent de la réactivation d‘une infection tuberculeuse latente (ITL) contractée à l’étranger ou au pays par le passé. Le diagnostic et la prise en charge de l’ITL au sein des groupes à risque élevé sont donc plus importants dans les pays à faible incidence que dans les pays très touchés par des épidémies généralisées et des taux de transmission élevés. La prise en charge rationnelle et efficace de l’ITL est essentielle pour réussir à éliminer la tuberculose. Sinon, la tuberculose devient . . . « un cadeau qui se donne sans cesse »

Quelques définitions de l’infection tuberculeuse latente OMS (2015) : L’infection tuberculeuse latente (ITL) est un état de réponse immunitaire persistante à la stimulation par les antigènes du Mycobacterium tuberculosis, sans aucune manifestation clinique de tuberculose active. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2011) : Résultat habituellement positif au test cutané à la tuberculine (TCT) ou à un test sanguin indiquant une infection tuberculeuse + radiographie pulmonaire normale et expectorations négatives pour MTB + M. tuberculosis (MTB) vivant mais inactif dans le corps + « traitement de l‘ITL requis pour prévenir la tuberculose ». CDC (2014) : Résultat habituellement positif au TCT ou à un test sanguin indiquant une infection tuberculeuse + radiographie pulmonaire habituellement normale et expectorations négatives pour MTB si examen effectué + examen physique normal et absence de symptômes évoquant la tuberculose. CDC (2011) - Suggest to remove: et recherche de BAAR dans les expectorations négative + Replace by: et exptectorations négatives pour MTB + CDC (2014) It appears your slide has changed since translation Suggest Résultat habituellement positif au TCT ou à un test sanguin indiquant une infection tuberculeuse + radiographie pulmonaire habituellement normale et expectorations négatives pour MTB si examen effectué + examen physique normal et absence de symptôme évoquant la tuberculose.

Autres définitions de l'infection tuberculeuse latente Australie (2015, ministère de la Santé) : On entend par « infection tuberculeuse latente » une infection sans maladie active (c.-à-d. une infection latente ne pouvant être transmise) et appelée ITL . . . L’infection par le complexe M. tuberculosis non accompagnée d’une maladie, souvent appelée ITL, peut persister pendant toute la vie. Canada (2014, Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse) : L’ITL est normalement détectée par un résultat positif au TCT ou au test de libération d’interféron-gamma (TLIG) en l’absence de maladie active . . . il faudra mener d’autres recherches pour identifier des biomarqueurs fortement prédictifs. . . le TCT et les TLIG sont acceptables, mais imparfaits, dans le cas de l’ITL. Royaume-Uni (2015, Collaborative TB Strategy for England: 2015-2020) : L'infection tuberculeuse latente est une infection dans laquelle la bactérie qui cause la tuberculose est présente dans le corps de la personne, mais elle ne cause ni maladie ni symptôme : elle est inactive ou en dormance. La bactérie pourrait toutefois causer une maladie dans l’avenir. Australia (2015)……remove word ‘seule’

Encore plus de définitions . . . Nouvelle-Zélande (2012, Manual for Public Health Surveillance) : Une personne est atteinte d’une ITL si les deux conditions suivantes sont remplies : résultat positif au test de Mantoux, conversion au test de Mantoux, ou résultat positif au test de libération d’interféron-gamma (TLIG) ET aucun signe de maladie active. Tiré de la Stratégie pour mettre fin à la tuberculose 2015-2020 : L’infection tuberculeuse est aussi appelée infection tuberculeuse latente. Il s’agit d’un état dans lequel les bactéries tuberculeuses sont vivantes, mais inactives . . . Tuberculose : maladie dans laquelle les bactéries tuberculeuses se multiplient et attaquent une partie du corps Une définition de l’infection : « Envahissement du corps par des microorganismes pathogènes qui se multiplient et peuvent provoquer des lésions tissulaires et une maladie. » Replace Tiré du Plan mondial Halte à la tuberculose by Stratégie pour mettre fin à la tuberculose 2015-2020

Gardez votre calme Il peut s’avérer difficile de savoir comment diagnostiquer l‘ITL. La définition de l’OMS ne fait renvoi à aucun bacille tuberculeux viable. Concepts de la tuberculose : sont-ils valides? Les modèles animaux sont incohérents. Aux fins de la discussion, tenez pour acquis que l‘ITL est une infection causée par des microorganismes viables, sans signes cliniques « réels » de maladie active. PROBLÈME : Les tests ne peuvent faire la distinction entre différents sous-groupes de personnes : ITL (par des microorganismes viables) infections guéries (naturellement) ou précédemment traitées au moyen d’un traitement à but curative. . . . et les tests ne permettent pas de prédire les cas qui évolueront vers une tuberculose cliniquement active. No comments

La tuberculose chez l’humain : point de vue classique Certaines bactéries se multiplient rapidement - Milieu optimal : extracellulaire. pH 6,5 - Oxygénation maximale (p. ex. paroi d’une cavité) - Grand nombre de bacilles Certaines bactéries se multiplient lentement - Intra-macrophages. pH acide. Population < 105 Certaines bactéries présentent une croissance intermittente - Conditions défavorables. Caséum solide. Extracellulaire - Population < 105 - Capacité de rechute Certaines bactéries sont « métaboliquement inactives » (responsables de l‘ITL?) - certains ou aucun des sites mentionnés préalablement! Remove: aucun des sièges physiques susmentionnés Replace by : certains ou aucun des sites mentionnés préalablement

Le changement de paradigme! La tuberculose est plus complexe qu’on le croyait auparavant! 1. Existe-t-il des données qui confirment le concept de « latence »? Les bacilles tuberculeux viables sont-ils tous métaboliquement actifs (. . . et présentent-ils des mécanismes intracellulaires assez impressionnants)? 2. Considérer la tuberculose comme un spectre de maladies dont les limites entre l’état « actif » et l’état « inactif » sont moins précises. Peut-être que l’hôte humain peut spontanément éliminer l’infection, sans l’aide d’un traitement. L’ITL (dans laquelle les bacilles tuberculeux sont viables) peut ne jamais devenir cliniquement active - - la norme. Dans certains cas, l‘ITL peut être infracliniquement active par intermittence (équilibre avec les défenses de l’hôte). Dans certains cas, l‘ITL peut être destinée à devenir cliniquement active. 3. Approches en matière de prise en charge de l‘ITL Identifier les personnes qui risquent le plus de développer une maladie active afin d’envisager un traitement. SOYEZ COURAGEUX lorsqu’il s’agit de recommander un traitement. Diagnostiquer l’ITL pour la traiter? Continuer de recommander le traitement EN ATTENDANT LES RÉSULTATS DES RECHERCHES SCIENTIFIQIUES pour mieux identifier les cas qui tireront presque certainement des bienfaits du traitement. No change

Un spectre de maladies infection à la tuberculose latente . . . l’ITL sous-clinique mais active . . . tuberculose active Que faire maintenant? Que dit l’épidémiologiste! Infection tuberculeuse latente – Infection tuberculose latente/infraclinique … maladie active Que faire maintenant? Quel est l’avis de l’épidémiologiste? épidémiologie diagnostic résistance

GARDEZ VOTRE CALME, SOYEZ COURAGEUX! Si nous écoutons les épidémiologistes, cela créera-t-il de la confusion? Est-ce que cela veut dire que nous devons utiliser ou comprendre d’étranges formules? No change GARDEZ VOTRE CALME, SOYEZ COURAGEUX! Les épidémiologistes ont transmis quelques directives pour nous venir en aide!

Identifiés par recherche des contacts d’un cas index Qui sont ceux qui risquent le plus de voir leur ITL évoluer vers une tuberculose active? « Contacts étroits » d’une cas contagieux de tuberculose (un cas index), particulièrement au cours des deux dernières années Identifiés par recherche des contacts d’un cas index Important pour les enfants de moins de 5 ans Clients porteurs du VIH Certains sont d’avis que les clients porteurs du VIH soumis à un traitement antirétroviral hautement actif (HAART) ne courent pas un risque important (dans les pays riches à faible incidence?). Certains sont d’avis que les clients porteurs du VIH sont davantage à risque même s’ils sont soumis à un HAART (dans les pays très touchés?). Gardez votre calme, soyez courageux, attendez les résultats des recherches scientifiques . . . Personnes dont les résultats au TCT ou au TLIG sont récemment passés de « négatif » à « positif ». Mineurs/patients souffrant de silicose (ce qui semble logique – toxicité des macrophages) Traitement anti-TNF Patients dialysés Patients greffés qui suivent un traitement d’entretien immunosuppresseur No change

Points à considérer : tuberculose pharmacorésistante Supposons que quelqu’un détient des renseignements à savoir quelles sont les personnes susceptibles de bénéficier du traitement contre l’ITL (contacts étroits d’un cas index). Qu’en est-il des situations où le cas index est atteint de tuberculose multirésistante (TB-MR)? Le cas index souffre d’une tuberculose résistante à l’isoniazide (INH) et à la rifampicine (médicaments utilisés pour traiter l’ITL). Demander conseil aux spécialistes compétents. Pour le moment. Il n’existe aucune ligne directrice précise concernant le traitement. Toutefois, les moins de 5 ans doivent être examinés au moins tous les 1 à 3 mois et être évalués rapidement par un spécialiste s’ils développent une TB active la première année, et peut-être tous les 3 mois au cours de la deuxième année. No Change

Observations / Outils La décision de traiter l’ITL peut se révéler difficile. Un des outils disponibles à cet égard est le site « Interpréter le TCT/TLIG (IGRA) en ligne » http://www.tstin3d.com/fr/calc.html On l’utilise pour les personnes de 18 à 79 ans. On y trouve des projections intéressantes. Il présente certaines limites sur le plan de l’interprétation. Certains problèmes peuvent se poser quant au lieu des traitements. No change – Link works in French

Défis en lien avec le lieu La cliente se trouve en Inde (femme de 47 ans) Immunodéprimée (greffe de rein x 2 ans) Résultat positif au TLIG Radiographie pulmonaire normale, la patiente se porte bien sur le plan clinique La patiente prend de la cyclosporine La cliente tirerait-elle des bienfaits d’un traitement contre l’ITL (INH)? À ne pas oublier : La cliente ne peut prendre de médicaments analogues à la rifampicine! No change

Lieu de la cliente - Inde . . . L’ « outil » indique ce qui suit : La probabilité que le test soit vraiment positif est de de 98 %. Le risque annuel de développer une tuberculose active est estimé à 4,61 %. Le risque cumulatif de tuberculose active, jusqu’à l’âge de 80 ans, est de ~100 % Si la cliente est traitée par l’INH, la probabilité qu’elle développe une hépatite médicamenteuse grave sur le plan clinique est de 1,2 %, et la probabilité d’hospitalisation en raison d’une hépatite médicamenteuse est de 0,2 %. Qu’arrive-t-il lorsque vous vous adressez au spécialiste des greffes ou des maladies infectieuses? À quoi bon? La cliente sera réinfectée! Il serait préférable de traiter si la situation se présente . Gardez votre calme! Soyez courageux! No change

Observations Dans un pays identifié par ‘ONU pour son taux élevé de tuberculose, on a procédé à une recherche rigoureuse des contacts parmi les contacts étroits et familiaux (culture positive, frottis négatif dans la plupart des cas). Radiographie pulmonaire de base chez toutes les contacts. 83,4 % (126/151) des contacts ont accepté de se soumettre au dépistage. 64 % (81/126) avaient un TCT positif 3 mois après le début du traitement du cas index. Culture chez tous les cas positifs au TCT. Culture de BAAR positive + radiographie pulmonaire normale + absence de symptômes : 6,2 % (5/81). Sans culture, ces cas auraient facilement pu être considérés comme des cas d’ITL. Cela semble aller à l’encontre des concepts classiques (formation de cavité nécessaire, etc.) Culture de BAAR positive + radiographie pulmonaire anormale : 1,2 % (1/81). Suggest: modify - Dans un des pays de l’ONU où le fardeau de la tuberculose est élevé Change to: Dans un pays identifié par l’ONU pour son taux élevé de tuberculose, on a ….. Also need to at least once indicate what is BAAR: Bacilles Acido-Alcoolo Résistants (Translation for AFB)

ITL, examen médical aux fins de l’immigration (EMI) et Stratégie pour mettre fin à la tuberculose À l’heure actuelle, nous ne pouvons poser un diagnostic définitif chez les clients infectés par des bacilles tuberculeux viables qui ne présentent pas de tuberculose active manifeste en clinique : Gardez votre calme! À l’heure actuelle, nous ne pouvons prédire avec certitude lesquels de ces patients finiront par développer une tuberculose active : Gardez votre calme et soyez courageux à la lumière de nos connaissances! Un changement de paradigme se produit actuellement en ce qui concerne la prise en charge mondiale de la tuberculose, et même notre compréhension du bacille tuberculeux : nous entendrons ces temps-ci différentes théories pouvant se révéler contradictoires : Gardez votre calme, soyez courageux et attendez les résultats des recherches scientifiques! Replace un diagnostic de certitude by : diagnostic définitif

ITL, EMI et Stratégie pour mettre fin à la tuberculose L’expérience des pays riches industrialisés affichant de faibles taux d’incidence de la tuberculose est qu’environ le 2/3 des cas de tuberculose active sont nés à l’étranger, et la plupart de ces cas résultent de la réactivation d’une ITL (la transmission est habituellement contrôlée de façon efficace), beaucoup d’entre eux sans facteurs de risque normaux. La prise en charge de l‘ITL est nécessaire pour éliminer la tuberculose dans les « pays riches », et aussi dans les pays en voie de développement ou très touchés par la tuberculose. La prise en charge efficace et adéquate de l‘ITL atténue probablement le risque de développer une tuberculose active, et offre même une certaine protection contre la réinfection : presentement, cela semble être le cas dans les régions de faible transmission, et non dans certaines régions de forte transmission. No change

Conclusion Suivez le plus fidèlement possible les lignes directrices propres à chaque pays concernant le dépistage et la prise en charge de l‘ITL. L’ITL est un sujet difficile. La prise en charge appropriée a pour but de diminuer ultérieurement l’évolution vers la tuberculose active. Les outils disponibles pour le diagnostic et la prise en charge efficaces ont leurs limites. Il s’agit là d’un sujet important, puisque ces mesures sont cruciales si l’on veut finir par éliminer la tuberculose dans le monde. Ne vous laissez pas dérouter par l’évolution des concepts. Votre rôle est essentiel pour l’immigration et pour la prise en charge de la tuberculose là où vous exercez.

Juste au cas où vous ne seriez pas suffisamment déroutés! Des questions? Juste au cas où vous ne seriez pas suffisamment déroutés!