Prise en charge de la coqueluche: La vision du bactériologiste RQGG – Nîmes Le 22 septembre 2016

Agent pathogène Coccobacille à Gram négatif: Bordetella pertussis Bordetella parapertussis Pathogène humain exclusif, mais pas de portage asymptomatique

Pathogénicité

Mode de transmission Hautement contagieuse Aérienne +++ (gouttelettes de Pflugge) : au contact d’une personne malade présentant de la toux Intrafamiliale ou intracollectivités (établissements scolaires, médico-sociaux, milieu professionnel)

Réservoir - Contagiosité Réservoir : Adultes +++ chez qui la coqueluche n’est pas diagnostiquée, (risque de contamination des nourrissons et très jeunes enfants non vaccinés) Contagiosité : Maximale pendant la phase catarrhale Diminue lors de la phase des quintes Dure pendant 30 j si sujet non traité

Contagiosité Facteurs augmentant le risque de contamination: Exposition aux sécrétions émises (lors de toux prolongée et répétée) Exposition dans une enceinte fermée de petite dimension Phase précoce de la maladie (phase catarrhale) Aucune contagiosité: après 3 semaines d’évolution sans ATB ou après 5 jours de traitement ATB efficace malgré la persistance des quintes de toux

Viabilité Survie de B. pertussis B. pertussis est : Sur les surfaces : 1 à 2 heures, Crachats: 3 à 4 heures, Surface sèche et inerte: 3 à 5 jours B. pertussis est : sensible au froid, A la dessiccation, à de nombreux désinfectants (eau de Javel, éthanol à 70 %, glutaraldéhyde, formaldéhyde = formol).

Epidémiologie Maladie répartie dans le monde entier, en recrudescence depuis quelques années Morbidité: 60 millions de cas/an Mortalité: 400 cas/an Epidémiologie variable en fonction de la couverture vaccinale: Incidence élevée dans les pays en voie de développement Incidence en nette diminution dans les pays ayant introduit la vaccination généralisée (France) Incidence nationale 2000: 444 cas pour 100 000 No < 3 mois 2010: 96 cas pour 100 000 No < 3 mois

Epidémiologie Conséquences: Recrudescence: Problématique: Réanimation: 18% (90% < 3 mois) Létalité: <1% (90% < 3 mois) Recrudescence: Nourrissons non vaccinés Adolescents Adultes (notamment les personnes âgées) Terrain respiratoire: Asthme et BPCO/Mucoviscidose, Immunodépression Problématique: La bactérie continue à circuler car la vaccination tout comme la maladie ne protège pas à vie contre l’infection (immunité limitée)

Cas confirmés de coqueluches déclarés 5 pics épidémiques Invs.sante.fr

Incubation 7 à 15 j (maximum 21 j)

Diagnostic CLINIQUE +++ 3 critères: déroulement de la maladie: caractère de la toux: persistance au-delà de 7 jours et aggravation (toux spasmodique nocturne) identification de contaminateurs MAIS Expression clinique variable: Phase catarrhale non spécifique (or contagiosité +++) Formes atypiques (notamment chez les vaccinés)

Diagnostic chez l’adulte Personnes antérieurement vaccinées ou infectées par B. pertussis Le plus souvent méconnue car peut être asymptomatique ou pauci-symptomatique Diagnostic doit être évoqué́ devant toute toux sans cause évidente, persistante ou s'aggravant au-delà de 2 semaines, surtout si recrudescence nocturne et insomniante Tableaux cliniques de gravité variable, de la forme typique à une toux banale Fréquente: 10-30% des toux prolongés Sous-estimée

Prélèvements Ecouvillonnage ou aspiration nasopharyngée douce (préférable)

Diagnostic biologique Confirmation diagnostique délicate Difficultés en ambulatoire +++++ (diag méconnu) PCR temps réel +++ Distinction B. pertussis / B. parapertussis / B. bronchiseptica Sensible et spécifique Délai de rendu court

Nouveautés 1h

Répartition des principales espèces responsables de bordetelloses humaines Rapport CNR Bordetella 2014

Répartition des isolats de B. pertussis par groupe clonal Disparition d’un des AG vaccinaux (PRN) en 2004 98% des souches en 2014

Diagnostic biologique Culture Recherche de B. pertussis par culture sur milieu spécifique de Bordet et Gengou : moyen diagnostique de référence, mais : Sensibilité de 60% Bactérie présente uniquement dans les 3 premières semaines d’évolution Délai long 7 à 10 j

Diagnostic inutile Sérologie Dosage des anticorps anti-toxine pertussique (spécifiques de B. pertussis) et des anticorps anti-adénylcyclase hémolysine Sérologie ininterprétable en cas de vaccination contre la coqueluche datant de moins d’un an, les anticorps naturels ne pouvant être différenciés des anticorps acquis

En pratique pour les adultes PCR en première intention dans les deux premières semaines de toux (Journal officiel du 15 février 2011) La sérologie de la coqueluche n'est plus remboursable La recherche de Bordetella pertussis (et B. parapertussis) par PCR sur aspiration des sécrétions nasopharyngées ou, à défaut sur écouvillonnage nasopharyngé. bénéficie désormais d'une prise en charge par la sécurité sociale Référence 5288, cotation : B140 (38 euros) Cette recherche ne doit être effectuée : Que si le sujet tousse depuis moins de 3 semaines Que si le sujet est vacciné depuis plus de 3 ans, ou si son statut vaccinal est inconnu.

Coqueluche et personnes âgées Enquête EHPAD Bourgogne-Franche Comté 2009-2010 Couverture vaccinale coqueluche: 23% pour le personnel (22 EHPAD/985 personnels) Enquête 2002 Ile de France Médecin Généraliste 271 Adultes toussant depuis 7 à 31j: 32% coqueluche + (60% de vaccinés) A RETENIR Clinique frustre: Toux persistante Souvent méconnue Patient très vulnérable (Patholo Pulmo, Hte contagiosité) Potentiel à risque même si vacciné