Comité de soins aux enfants 12 avril 2017 Le comportement d’opposition et l’agressivité chez les enfants et les adolescents Comité de soins aux enfants 12 avril 2017

L’information contenue dans cette présentation est tirée d’une formations en ligne www.Advancingin.com. Cette formation est approuvée par la Société Canadienne de pédiatrie. Cette formation répond à l’objectif #93 du CMFC.

Objectifs de la formation 1. Décrire un modèle biopsychosocial pour comprendre les comportements perturbateurs et agressifs des jeunes. 2. Expliquer la démarche conceptuelle utilisée pour formuler les interventions psychosociales et planifier les soins. 3. Examiner les données probantes sur la prise en charge des comportements perturbateurs et agressifs chez les jeunes ayant un TDAH, un TOP (trouble oppositionnel avec provocation) ou un TC (trouble es conduites). 4. Expliquer comment surveiller correctement l’innocuité des médicaments antipsychotiques dans ce groupe d’âge.

Partie 1: L’évaluation et la thérapie psychosociale

Le modèle biopsychosocial d’apparition du comportement agressif

Les facteurs de risque du comportement agressif et oppositionnel 1. La prédisposition biologique: histoire familiale de comportements antisociaux et agressifs, dépression chez la mère, substances psychoactives prises par la mère. 2. Le contexte socioculturel: violence ou traumatismes dans la famille, faible revenu, faible niveau de scolarité, violence dans le milieu. 3. Relations avec les camarades: rejet, intimidation, groupe de camarades déviants. 4. Facteurs parentaux et familiaux: retrait de l’affection, recours à la culpabilité, hostilité, rejet, supervision minimale, manque d’attachement.

Les facteurs de risque du comportement agressif et oppositionnel 5. Processus mentaux en fonction de l’étape de développement: - insensibilité, froideur, peu d’empathie, - dysrégulation affective, trouble de l’humeur ou trouble anxieux, - déficit des fonctions exécutives: impulsivité, hyperactivité, déficits de la mémoire, - compétences linguistiques, - déficits sociocognitifs (ex. perception d’hostilité lors d’événements ambigus

Intervention clinique Elles doivent tenir compte des différents facteurs suivants 1. facteurs parentaux et familiaux 2. relations avec les camarades 3. processus mentaux en fonction du stade de développement de l’enfant. Les interventions inclues la thérapie cognitivo comportementale et la gestion du comportement.

Interventions cognitivo comportementales pour les jeunes: les principes - comprendre ses émotions - résoudre des problèmes - acquérir des habiletés sociales pour mieux gérer les réactions avec les camarades (théorie de l’apprentissage social); tenir compte du point de vue de l’autre

Interventions auprès des parents - réorienter les comportements des parents pour qu’ils deviennent plus prévisibles plus uniformes - enseigner des stratégies disciplinaires plus efficaces et adapter à l’étape de développement de l’enfant. - autres éléments abordés: gestion du stress, attention positive, temps spécial accordé à l’enfant, ignorer les comportements négatifs, donner des directives verbales et des consignes claires, établir des règles et des attentes

Interventions auprès des parents

Interventions en milieu scolaire - campagne contre l’intimidation - classes spéciales comportant un soutien comportemental - aménagements pédagogiques pour les enfants qui ont des troubles d’apprentissage - évaluation psychopédagogique - plan d’intervention personnalisé

Interventions en milieu scolaire

Partie 2:Le traitement pharmacologique

Traitement pharmacologique Si les interventions psychosociales n’améliorent pas les comportements problématiques, il faut envisager l’utilisation d’une médications. Voici les grands principes: 1. Il faut d’abord essayer les médicaments contre le TDAH. 2. Les stimulants sont fortement recommandés: essayer le méthylphénidate et l’amphétamine avant d’utiliser d’autres catégories. 3. Les alpha-2 agonistes et l’atomoxétine sont recommandés dans certaines conditions pour le comportement perturbateur associé au TDAH, mais pas pour l’agressivité.

Traitement pharmacologique (suite) 4. Il existe des données probantes sur l’efficacité de la rispéridone pour le traitement des comportements perturbateurs et agressifs, quel que soit le QI. - utile chez jeune avec TOP ou TC et TDAH mais dont le comportement ne s’est pas amélioré avec le traitement du TDAH; - utile si TOP ou TC sans TDAH; - envisager l’arrêt après un traitement efficace d’une durée de 3 mois.

Traitement pharmacologique: retour sur les différentes molécules 1. Si TDAH et trouble de comportement: il faut essayer méthylphénidate et amphétamine (chacun d’eux) avant d’utiliser une autre classe; deplus, il faut tenter d’augmenter la dose si le comportement n’est pas contrôlé avant de considérer une autre classe, pourvu que la dose soit bien tolérée. 2. Guanfacine: en monothérapie ou associé à psychostimulant; l’arrêt abrupt peut causer une tachycardie et une HTA rebond. 3. Clonidine: qualité des preuves très faible et effet léger

Traitement pharmacologique (suite) 4. Les antipsychotiques: - rispéridone: qualité des preuves élevée, ampleur de l’effet modéré mais fardeau des effets secondaires: MAJEUR. - effets secondaires métaboliques: prise de poids, IMC, TT, bilan lipidique (TG), glucose, insuline, enzymes hépatiques; - effets hormonaux: prolactine élevée et anomalie thyroïdienne; risque de diminution DMO et perturbation du développement sexuel - effets extrapyramidaux: akathisie, parkinsonisme, dyskinésie tardive, dystonie tardive; - la qualité des preuves pour les autres médicaments est très faible (quétiapine, haldol).

Traitement pharmacologique (suite) 5. Les stabilisateurs de l’humeur: qualité des preuves est faible (lithium, valproate, carbamazépine) DONC: les médicaments ayant une efficacité modérée à importante avec une qualité de preuves élevée sont: - les stimulants, - la rispéridone.

En résumé 1. Tenir compte du contexte biopsychosocial lors de l’évaluation d’un jeune présentant un comportement d’opposition et d’agressivité: considérer les processus mentaux de l’enfant, la dynamique familiale et les relations avec les camarades. 2. Les interventions psychosociales devraient toujours représenter le traitement de première ligne: des interventions cognitivo comportementales auprès du jeune, des intervention auprès des parents et auprès du milieu scolaire. 3. Chez le jeune présentant un TOP ou TC ainsi qu’un TDAH, les traitements du TDAH devraient être utilisés en premier lieu, en commençant par les psychostimulants. 4. Le patient avec TDAH dont le comportement ne s’améliore pas sous psychostimulant ou si le jeune a un comportement perturbateur sans TDAH, tenter la rispéridone. 5. Il fait assurer un suivi et des prises de sang chez l’enfant prenant de la rispéridone.