Médicaments Anti-HTA et Diurétiques Dr LIGUORI Géraldine Pharmacien CH M Despinoy

PLAN Définition HTA Les causes: Mécanismes Les grandes classes d’Antihypertenseurs: - Objectif et Stratégie Thérapeutique - Mode d’Action - Principales CI & EII - Quelques exemples - Surveillance IDE Rôle Infirmier : Règles Hygiéno-Diététiques et Education du Patient

Système cardio-vasculaire PA : pression du sang sur les parois artères exprimé en mm de mercure PA est fonction: de la pression appliquée par le coeur au moment de la contraction (précharge) - systole des résistances périphériques générées par les vaisseaux sanguins (postcharge) - diastole

PA = Qc x R = (VES x Fc) x R .Qc : débit cardiaque .R : résistance artérielles .VES : vol. éjection systolique .Fc : fréquence cardiaque

Définition de l’ HTA TAS TAD Tension artérielle - Optimale < 120 < 80 - Normale < 130 et < 85 - Normale haute 130-139 85-89 HTA - Grade 1 140-159 90-99 - Grade 2 160-179 et/ou 100-109 - Grade 3 > 180 > 110

HTA essentielle HTA essentielle ( 95% des cas ) : aucune cause spécifique mis en évidence Différentes hypothèse sont possibles :  Cardiogéniques : chez les jeunes ( ↑ débit pour éviter hypoperfusion )  Neurogénique :  Rénale : atteinte du SRAA  Endothélium vasculaire : qui régule le tonus vasculaire  Réceptivité des organes cibles  Résistance à l’insuline : chez les obèses ++

HTA secondaire L’HTA secondaire peut être liée à plusieurs facteurs ( 5% des cas ) : • HTA iatrogènes : corticoïdes, AINS, vasoconstricteurs dérivés de l’éphédrine et de l’ergot de seigle, contraceptifs oraux, ciclosporine, triptans. • HTA nutritionnelle : réglisse et consommation excessive de sel. • Malformation vasculaire : sténose, pathologie des artères rénales, maladies parenchymateuses. • Maladies surrénaliennes : gluco & minéralocorticoides, Phéochromocytome, Hyperaldostéronisme, Cushing • Hyperthyroidie

COMPLICATIONS HTA = facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire ↘ durée de vie de 10 à 20 ans en absence de ttt ↗ l'incidence des accidents liés à l'athérome (Potentialise autres fact : CHO, diabète, tabac, obésité)

Traitement non médicamenteux 1 – Régime hyposodé 2 – Régime hypocalorique 3 – Suppression du tabac 4 – Lutte contre la sédentarité 5 – Autres mesures : - Suppression de l’alcool - Ne pas consommer de réglisse - Lutte contre le stress Normalise la TA chez 20% des hypertendus

Traitement médicamenteux 1 – DIURETIQUES 2 – BETA - BLOQUANTS 3 – VASODILATATEURS - Vasodilatateurs directs - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion ( IEC ) - Inhibiteurs calciques - Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II 4 – ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX

Diurétiques Svt utilisés en association avec des médicaments Anti-Hypertenseurs. Ils permettent d’augmenter la diurèse et l’élimination des électrolytes. saliurétiques ( élimination de sels dans les urines ) natriurétiques ( élimination de Na, et donc d’eau ce qui permet de diminuer la volémie ) Classification selon : - Mécanisme d’action sur néphron : lieu effet - Efficacité diurétique - Selon effet sur la kaliémie

Diurétiques

Diurétiques de l’anse Bumétanide BURINEX® Furosémide LASILIX® Diurétiques Hypokaliémiants Bumétanide BURINEX® Furosémide LASILIX® Pirétanide EURELIX® Ce sont des médicaments de l’urgence Ils augmentent l’excrétion urinaire de l’eau, Na et K  par inhibition du co-transporteur Na+ -K+ / Cl- ⇒ effet salidiurétique qui augmente avec la dose. L’effet est puissant  rapide (2 à 5 min après une administration IV et 30 à 60 min après une administration orale)  bref (2 à 3 heures par voie IV et 6 à 8 heures par voie orale).  L’effet persiste néanmoins chez l’insuffisant rénal. 18

EI Diurétiques de l’anse Diurétiques Hypokaliémiants Troubles hydro-électrolytiques hyponatrémie, déshydratation, hypovolémie, IRA hypokaliémie avec ou sans alcalose métabolique Troubles métaboliques Hyperuricémie hyperglycémie Autres troubles hypotension orthostatique encéphalopathie hépatique en cas de cirrhose avancée Risques d’ototoxicité Leucopénie, thrombopénie ischémie fœto-placentaire avec risque d’hypotrophie fœtale

CI Diurétiques de l’anse INDICATIONS Diurétiques de l’anse Diurétiques Hypokaliémiants Voie orale HTA Œdèmes d’origine rénale, hépatique ou cardiaque Voie parentérale Œdème aigu du poumon (OAP) Poussées hypertensives sévères Rétentions hydrosodées sévères d’origine rénale, hépatique ou cardiaque Hypercalcémies sévères CI Diurétiques de l’anse obstacle sur les voies urinaires en cas d'oligurie hypovolémie ou déshydratation allaitement allergie aux sulfamides IRA fonctionnelle encéphalopathie hépatique

Diurétiques thiazidiques Diurétiques Hypokaliémiants Hydrochlorothiazide ESIDREX® Clopamide BRINALDIX® Xipamide LUMITENS® Indapamide FLUDEX Ils augmentent l’excrétion urinaire de l’eau et du sodium par inhibition du co-transporteur Na+ / Cl- ⇒ effet salidiurétique modéré. Ils augmentent la réabsorption urinaire et réduisent la résorption intestinale du calcium ⇒ effet hypocalciurique et hypercalcémiant Conséquences :  Urines enrichies en Na+ et Cl-  Augmentation de l’élimination du K+ : hypokaliémie  Augmentation des taux sanguins de Ca2+ : hypercalcémie L’effet est modéré et progressif. L’effet est indépendant de la dose.

EI Diurétiques thiazidiques Diurétiques Hypokaliémiants Troubles hydro-électrolytiques: hyponatrémie, déshydratation, hypovolémie, IRA hypokaliémie +/-alcalose métabolique Hypercalcémie FDR déshydratation Age ( ATTENTION / SA ) Dose Régime désodé strict Pertes extra-rénales de Na Coups de chaleur Autres troubles hypotension orthostatique encéphalopathie hépatique en cas de cirrhose avancée leucopénie, thrombopénie, agranulocytose, aplasie médullaire pancréatite aiguë ischémie fœto-placentaire avec risque d’hypotrophie fœtale Troubles métaboliques Hyperuricémie Hyperglycémie

EI Diurétiques thiazidiques Diurétiques Hypokaliémiants HTA Insuffisance cardiaque Lithiase rénale par hypercalciurie Oedème d'origine cardiaque, rénale ou hépatique CI Diurétiques thiazidiques Diurétiques Hypokaliémiants hypersensibilité aux sulfamides IR sévère (clairance créatinine < 30 ml/min) encéphalopathie hépatique hypersensibilité ou intolérance au gluten en raison de la présence d'amidon de blé (gluten)

Diurétiques épargneurs potassiques Diurétiques Hyperkaliémiants Spironolactone (Aldactone*) Canrenoate de K (Soludactone*) Eplérénone (Inspra*) - Amiloride (Modamide*) Ce sont des antagonistes compétitifs de l’aldostérone au niveau du TCD : qui inhibent la réabsorption du sodium et la sécrétion du potassium et des protons ⇒ effet natriurétique et hyperkaliurétique. Ces diurétiques ne sont efficaces qu’en présence d’aldostérone et l’importance de leur effet est fonction de la quantité d’aldostérone sécrétée

EI Diurétiques épargneurs potassiques Diurétiques Hyperkaliémiants Troubles hydro-électrolytiques hyperkaliémie avec ou sans acidose métabolique Troubles digestifs NV, diarrhée Troubles endocriniens gynécomastie Impuissance aménorrhées Autres troubles Céphalées Somnolence ischémie fœto-placentaire avec risque d’hypotrophie fœtale

CI Diurétiques épargneurs potassiques INDICATIONS Diurétiques épargneurs potassiques Diurétiques Hyperkaliémiants Hyperaldostéronisme Iaire ou IIaire/ttt diurétique HTA essentielle Oedème et ascite de IC Ascite cirrhotique CI Diurétiques épargneurs potassiques Diurétiques Hypokerliémiants hypersensibilité au produit IRA sévère : anurie hyperKaliémie stade terminal de l'insuffisance hépatique associations à d'autres diurétiques hyperkaliémiants (excepté s'il existe une hypokaliémie), aux sels de K

Diurétiques Contre indications - Diabète - Goutte - Adénome prostate Les différents diurétiques - D. hypokaliémiant Indapamide FLUDEX* ; Furosémide LASILIX* - D. épargneur du potassium Spirinolactone ALDACTONE* - D. associés Altizide / Spirinolactone ALDACTAZINE* Hydrochlorothiazide/Amiloride MODURETIC* Contre indications - Diabète - Goutte - Adénome prostate - Diarrhée et/ou vomissements - Insuffisance rénale ( épargneurs de potassium ) Normalisent la TA chez 40% des hypertendus

Traitement médicamenteux 1 – DIURETIQUES 2 – BETA - BLOQUANTS 3 – VASODILATATEURS - Vasodilatateurs directs - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion ( IEC ) - Inhibiteurs calciques - Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II 4 – ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX

Bêta-bloquants BB+ Diurétiques :  Bisoprolol + HCT = LODOZ®, WYTENS®  Aténolol + Chlortalidone = TENORETIC®  Pindolol + Clopamide = VISKALDIX®  Timolol + HCT + Amiloride = MODUCREN®

Récepteurs adrénergiques Bêta-bloquants Se sont des antagonistes compétitifs des récepteurs β adrénergiques présents :  au niveau du cœur (récepteur β1),  des poumons (β2)  et des vaisseaux (β2). Ils s’opposent aux effets des catécholamines au niveau cardiaque, bronchique, musculaire et métaboliques. Récepteurs adrénergiques ß+ Localisé : Vaisseaux => vasodilatation Coeur => tachycardie, ↑ contractilité, accélération conduction A.V Bronches => bronchodilatation 2 types de récepteurs: β1 = essentiellement cardiaques β2 = vasculaires et bronchiques

Bêta-bloquants Blocage des récepteurs β1 : Bradycardie et bloque la production de rénine. ↑ du péristaltisme intestinal. ↓ de la production de rénine Action stabilisatrice de membrane et effet anti arythmique Blocage des récepteurs β2 : vasoconstriction bronchoconstriction. Ils vont diminuer le débit cardiaque et donc diminuer l’HTA pathologique.

Propriétés Pharmaco Bêta-bloquants Action cardiaque: diminution du travail du cœur fréquence cardiaque (chronotrope -) l'excitabilité cardiaque (bathmotrope -) contractilité myocardique (inotrope -) vitesse de conduction (dromotrope -) Actions rénales : ↓ production de rénine/angiotensine donc ↓ volémie et ↓ vasoconstriction Autres actions :  Bronchoconstriction (⇒ CI : asthme)  Hypoglycémie (avec masquage des signes de l'hypoglycémie)  Baisse de la production de l'humeur aqueuse (⇒ utilisation / glaucome)  Diminution du tonus sympathique par effet central

Pharmacocinétiques des β- Bonne absorption digestive , Métab hépatique Liaison aux protéines très variable (bio-disponibilité) Liposoluble = franchissent barrière cérébro-méningée (insomnies, cauchemars). Ex: Propranolol, Métoprolol, Hydrosolubles = longue ½ vie (Ex.: Sotalol, Aténolol, Nadolol) Indications des β- HTA Cardiomyopathies obstructives IDM, Tb du rythme cardiaque, Angor Insuffisance cardiaque Hyperthyroidie Migraines (ttt de fond)

EI des β- CI des β- Vasoconstriction périphériques : Sdo Raynaud Crise asthme (bronchospasme) Odème du poumon, angine de poitrine Cauchemars , Insomnie , fatigue Bradycardie, Hypotension artérielle Hypoglycémie, Trbles digestifs: gastralgies, NV, diarrhée Impuissance, Aggravation des lésions psoriasis Si Arrêt brusque ttt = tr rythme graves, IDM ou mort subite CI des β- Bloc sino-auriculaire, BAV, Bradycardie < 50 par minute BPCO; Asthme Syndrome de Raynaud Diabète : masquer les signes d'hypoglycémie

Bêta-bloquants Exemples de produits - Acébutolol SECTRAL* - Aténolol TEMORMINE* - Betaxolol KERLONE* - Pindolol VISKEN* - Propranolol AVLOCARDYL* Contre indications - Insuffisance cardiaque - Asthme - BAV - DID - Trouble de la microcirculation périphérique ( Raynaud ) - Artérite des membres inférieurs - UGD évolutif Normalise la TA chez 60% des hypertendus

Traitement médicamenteux 1 – DIURETIQUES 2 – BETA - BLOQUANTS 3 – VASODILATATEURS - Vasodilatateurs directs - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion ( IEC ) - Inhibiteurs calciques - Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II 4 – ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX

ALPHA BLOQUANTS α- Adrénaline dans sang contracte artères en se fixant sur les récepteurs « α » α+ Localisé : Vaisseaux, cutanés et digestifs => vasoconstriction Suppression du tonus vasoconstricteur → Vasodilatation passive Effet + important si tonus fort ( ex : en position debout )→ risque d’hypotension orthostatique Action sur sphincter vésical

CI ALPHA BLOQUANTS EII ALPHA BLOQUANTS INDICATIONS α- 1ère : Traitement de l’HTA 2e : Troubles fonctionnel de l’Hyperprostatisme → Dysurie Prazosine MINIPRESS®, Alfuzosine XATRAL®, URION® 3e : Troubles de l’impuissance ou dysérection → Moxisylyte ICAVEX® (Voie Intracaverneuse ) CI ALPHA BLOQUANTS Insuf cardiaque Oedemes pulmonaires Angor non contrôlé Grossesse allaitement Association avec autres α - EII ALPHA BLOQUANTS Hto avec pertes de connaissance Rétention hydrosodée avec prise de poids et oedèmes Tachycardie, palpitations, céphalées, acouphènes, incontinence urinaire, N V.

Traitement médicamenteux 1 – DIURETIQUES 2 – BETA - BLOQUANTS 3 – VASODILATATEURS - Vasodilatateurs directs - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion ( IEC ) - Inhibiteurs calciques - Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II 4 – ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX

IEC IEC empêchent la formation d'angiotensine-2 à partir de l’angiotensine 1. L’angiotensine 2 est le vasoconstricteur le plus puissant ↑ bradykinine + ↓ angiotensine2 + ↓ aldostérone  Vasodilatation artérielle : diminution de la précharge  Vasodilatation veineuse : diminution de la postcharge  Diminution de la volémie, augmentation de la natriurèse et du débit sanguin rénal Donc : Ils réduisent la PA par diminution RVP et diminution de la volémie sans perturber le débit ou la fréquence cardiaque.

EI des IEC CI des IEC INDICATIONS IEC HTA. Insuffisance cardiaque congestive. Post IDM (protocole : BASIC) Néphropathie diabétique macroprotéinurique DID EI des IEC Risque IR Hypotension artérielle (expose vertiges et chutes SA) Toux  Angio-oedème : gonflement des tissus SC face et cou. Hyperkaliémie : si IR et association diurétique de type anti- aldostérone (spironolactone). CI des IEC Hypersensibilité & ATCD angio-oedème Grossesse (2ème et 3ème trimestre): risques d’atteintes rénales foetales

Vasodilatateurs IEC Différents IEC - Captopril LOPRIL* Effets secondaires - Manifestations cutanées - Trouble du goût (régressif) - Toux ( réversible à l’arrêt de l’IEC ) - Hypotension en début de traitement - Hyperkaliémie chez l’insuffisant rénal: Ne pas associer de diurétiques épargneurs de K Eviter l’utilisation d’AINS Différents IEC - Captopril LOPRIL* - Enalapril RENITEC* - Périndopril COVERSYL* - Ramipril TRIATEC* Normalisent la TA chez 50-60% des hypertendus

Traitement médicamenteux 1 – DIURETIQUES 2 – BETA - BLOQUANTS 3 – VASODILATATEURS - Vasodilatateurs directs - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion ( IEC ) - Inhibiteurs calciques - Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II 4 – ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX

INHIBITEURS CALCIQUES IC : bloquent canaux qui permettent entrée Ca dans cellule Calcium : contraction myocarde & vaisseaux + conduction Inhibiteur Calcique : vasodilatation des artères + coronaires inotrope négatif : diminut° force contraction cœur Bradycardie diminution de la RVP donc diminution de la PA

INHIBITEURS CALCIQUES vasculaires cardiaques

INDICATIONS INHIBITEURS CALCIQUES Traitement de l’HTA Prévention de la crise d'angor Prévention de la tachycardie paroxystique Traitement de la cardiomyopathie obstructive EII INHIBITEURS CALCIQUES Céphalées, vertiges Bradycardie sinusale Hypotension Oedèmes périphériques Bloc auriculo-ventriculaire (BAV) Constipation pour Vérapamil CI INHIBITEURS CALCIQUES Grossesse & allaitement Insuffisance cardiaque ATCD de BAV

INHIBITEURS CALCIQUES ET SURVEILLANCE IDE Médicaments à prendre de préférence au moment des repas / tolérance digestive Bonne hygiène buccale / risque de gingivites Ne pas sucer, croquer, écraser les comprimés Rechercher signes d’insuffisance cardiaque: OMI, asthénie, essoufflement En début traitement: maux de tête, bouffées de chaleur, rougeur visage,nausées

Inhibiteurs calciques Effets secondaires - Vertiges, céphalées, flush (nifédipine) - Douleur angineuse (nifédipine) - Rebond angineux à l’arrêt - Aggravation d’un diabète Différents IEC - Nifédipine ADALATE* - Amlodipine AMLOR* - Nicardipine LOXEN* - Félodipine FLODIL* - Diltiazem TILDIEM Normalisent la TA chez 60% des hypertendus

Traitement médicamenteux 1 – DIURETIQUES 2 – BETA - BLOQUANTS 3 – VASODILATATEURS - Vasodilatateurs directs - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion ( IEC ) - Inhibiteurs calciques - Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) 4 – ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX

ANTAGONISTES DES RECEPTEURS A L’ANGIOTENSINE II ARA II = SARTAN . Bloquent effet Angiotensine II au niveau R AT1 angiotensine Approximativement les mêmes effets que IEC mais sans effet sur la bradykinine => moins d’effets secondaires/toux

INDICATIONS ARA II CI des ARA II HTA essentielle IR chez le diabétique hypertendu de type 2 avec protéinurie Hypertendu ayant une hypertrophie VG (Réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires ) CI des ARA II Hypersensibilité Grossesse (2ème et 3ème trimestre): risques d’atteintes rénales

Traitement médicamenteux 1 – DIURETIQUES 2 – BETA - BLOQUANTS 3 – VASODILATATEURS - Vasodilatateurs directs - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion ( IEC ) - Inhibiteurs calciques - Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) 4 – ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX

Antihypertenseurs Centraux Inhibiteurs du système sympathique SNC (↓ fréquence, debit cardiaque) Action centrale : ↘ tonus sympathique périphérique :↘Ad et Nad 1 – α-méthyl dopa : ALDOMET* - Augmentation progressive dose - EII : . Hypotension orthostatique . Somnolence . Sécheresse de la bouche . Constipation . Troubles sexuels . Rétention hydrosodée +++ 3 – Rilménidine : HYPERIUM* - 1 cp/J si échec après 1 mois : 2 cp/J - EII : Meilleure tolérance. - Peut être prescrit au SA, diabétique - À éviter pdt grossesse, allaitement 4 – Guanfacine : ESTULIC 2 mg* - ½ cp/J puis 1 cp/J - EII : . Hypotension orthostatique . Somnolence . Rebond hypertensif à l’arrêt 2 – Clonidine : CATAPRESSAN* - EII : . Hypotension orthostatique . Somnolence . Troubles sexuels . Rebond hypertensif à l’arrêt

Associations les plus favorables

ROLE IDE EN INSTITUTION Distribution des traitements Surveillance de la prise des médicaments Surveillance EII Dépistage IAM Importance de l’information et de l’éducation du patient dans la prise en charge de son HTA: dépister les signes de l’HTA, lever progressif / HTO Explication des enjeux de la maladie hypertensive et l’intérêt de l’observance Définition avec le patient des objectifs précis, réalistes, adaptés à la situation Préservation de sa qualité de vie Sensibilisation aux mesures hygiéno-diététiques et hiérarchisation en fonction de l’adhésion du patient

FORMATION AUTO-MESURE DOMICILE Prises à la même heure Pas de café ni tabac dans l’heure précédant la mesure 2 à 3 mn de repos, position assise Pas de mesure si envie impérieuse d’aller aux toilettes Lire et suivre les recommandations de l’appareil Maintenir brassard à hauteur du cœur Ne pas parler ni bouger pdt la mesure Attendre au moins 2 mn entre 2 mesures Inscrire les résultats sur un carnet Reconduire les mesures

REGLES HYGIENO-DIETETIQUES 5 mesures non médicamenteuses =efficacité sur réduction HTA  réduction de la consommation de sel : objectif de 6 g/j ; pratique régulière d'exercice physique ; réduction du poids en cas de surcharge pondérale ; réduction d'une consommation exagérée d'alcool ; un régime alimentaire : réduction des graisses d'origine animale, conso fruits, légumes et céréales. L'arrêt du tabac recommandé : non associé à une réduction TA mais réduit indiscutablement le risque cardiovasculaire

CONSEILS AUX PATIENTS Ttt médicamenteux efficace au bout de 4-6 semaines. La fatigue début de traitement est passagère. Respecter les doses et heures de prise ttt anti-hypertenseur : toujours même heure / habitude En cas d’oubli d’une prise ne pas attendre 24 h pour la suivante (risque de remontée brutale de HTA) : la prendre au moment où l’on y pense et décaler la prise suivante d’autant d’heures oubliées Consulter systématiquement son médecin traitant 1 fois/mois. Avoir toujours ttt à disposition. Prévenir le médecin traitant si EII Ne pas interrompre brutalement le ttt, consulter

SURVEILLANCE EFFICACITE TTT ANTI-HTA Disparition des signes physiques de HTA caractérisés : - céphalées - épistaxis - troubles occulaires - bourdonnements d’oreilles Absence de signes de complications d’ordre: - Neurologique: AVC, hémorragie cérébrale - Sensoriel: vertiges, hémorragie rétine - Cardiaque: accident coronarien, OAP - Rénal: hématurie, IR