Les Traumatismes du rachis cervical Présenté par Dr GHERRAS Service de Neurochirurgie CHU Tlemcen

1- Généralités : Incidence : + 2000 cas par an Sexe : 80% masculin Age moyen : 15 à 25 ans Étiologies: AVP:40à50% AT: 14% ACC sport et loisirs: 15à20% Tentatives d’autolyse Lésions associées: crâne 26% thorax: 16% Abdo: 10% membres: 9% Mortalité: 7% des lésions médullaires isolées 17% si associées

2- Anatomie pathologique A- Mécanisme : On distingue : Les traumatismes en hyper flexion du cou, entraînant souvent des lésions antérieures avec atteinte ligamentaire postérieure. Les traumatismes en hyper extension, donnant souvent peu de lésions osseuses pouvant entraîner des tétraplégies (lésions vasculaires). Les traumatismes par compression : (sur le sommet du crâne). Des mouvements de rotation peuvent être plus ou moins associés. B- Les lésions osseuses et disco ligamentaires : Il est nécessaire de distinguer les fractures qui risquent de se compliquer de lésions neurologiques. Une notion est essentielle : la stabilité du rachis, liée à l’intégrité du segment vertébral moyen qui comprend : Le mur somatique postérieur, Les pédicules, Et l’empilement des apophyses articulaire.

1- Les lésions du rachis cervical supérieur (C1-C2) : a- Atlas  Luxation divergente des masses latérales par fractures des arcs antérieurs et postérieurs et rupture du ligament transverse. Fracture tassement d’une masse latérale. Ces lésions n’entraînent pas en principe de lésion neurologique car elles tendent à élargir le canal médullaire.

b- Axis : * Fracture du corps, * fracture des pédicules. Instable pouvant entraîner un déplacement en avant du corps de l’axis. Avec peu de risque neurologique du fait de l’élargissement du canal. * Fracture de l’odontoïde : Lésion fréquente, siégeant au niveau de la base ou du col. Elle est très instable, risquant de provoquer une compression médullo-bulbaire par luxation de C1-C2. Elle entraînent fréquemment une pseudarthrose avec possibilité de déplacement secondaire et complication neurologique.

2- Les lésions du rachis cervical inférieur (C3-C7)   les lésions stables : + les fractures antérieures : Les fractures parcellaires du corps vertébral Les tassements cunéiformes antérieurs, où le mur postérieur est respecté. + Les fractures de l’arc postérieur : apophyses épineuses et transverses + Les luxations asymétriques, quand elles sont dues à l’accrochage d’une apophyse articulaire par rotation forcée

Les lésions instables : a- La fracture comminutive : L’angle antéro-inférieur de la vertèbre sus-jacente pénètre en coin dans la vertèbre sous-jacente. Le trait sépare un petit fragment antérieur déplacé en haut et en avant, et un fragment postérieur volumineux faisant saillie vers l’arrière et tendant à comprimer la moelle.

b- Les luxations symétriques : Elles sont due à une luxation bilatérale des apophyses articulaires inférieures : réalisant ainsi un accrochage spontanément irréductibles. Elles sont dues plus rarement à une fracture bilatérale des articulaires (fracture luxation). La réduction est aisée mais l’instabilité est totale. Le risque est la compression médullaire. Souvent un syndrome radiculaire bilatéral désigne le niveau luxé.

Examen neurologique Etre systématique

Examen neurologique Motricité: segment par segment, membres supérieurs puis inférieurs Sensibilité tact et piqûre : niveau Réflexes ostéo-tendineux Sensibilité périnéale et tonus anal Respiration paradoxale Signes neuro-végétatifs

Insuffisance ventilatoire mécanique Situations aisées: blessé conscient et traumatisme vertébro-médullaire grave isolé Tétraplégie Insuffisance ventilatoire mécanique Signes végétatifs: syndrome vagotonique

Situations difficiles (1) Polytraumatisme grave Hiérarchie des urgences (vitale, puis fonctionnelle) Une lésion vitale ( détresse respiratoire, choc hypovolémique) peut monopoliser l’attention Bilan radiologique systématique

Situations difficiles (2) Traumatisme crânien et coma associés Examen neurologique difficile Réactivité à la nociception Fréquence des traumatismes rachidiens cervicaux associés Bilan radiologique systématique

Situations difficiles (3) Déficit neurologique incomplet Déficit sensitivo-moteur partiel ou asymétrique Parfois limité à un déficit radiculaire des membres supérieurs Ou à un syndrome de la queue de cheval Traumatisme bifocal Examen segmentaire systématique

2. Evaluation radiologique Radiographies standard Scanner rachidien

Radiographies standard Bilan complet : tout voir (Cinq incidence) Incidences face et profil ¾ droit et gauche Bouche ouverte Analyse rigoureuse et systématique

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Scanner rachidien Doit être réalisé aussi vite que possible Centré sur les anomalies des radiographies standard Ou sur les signes d’appel clinique Fenêtres standard et osseuses Reconstruction 3D

Sacnner rachidien Informations recueillies: Confirmation de la lésion osseuse Taille du canal rachidien Stabilité du segment fracturé

Décision thérapeutique

Il n’y a pas de signes neurologiques Il n’y a pas d’urgence thérapeutique Immobilisation efficace Indication opératoire en fonction de la stabilité de la lésion osseuse. Une exception : instabilité majeure

les manœuvres de réduction ! Pas de lordose pendant les manœuvres de réduction !

Traction avant immobilisation : Oui, mais prudente …

Il y a des signes neurologiques Ils sont expliqués par les lésions radiologiques Le tableau neurologique est incomplet Indication opératoire formelle, urgente Dès que l’état du blessé le permet

Il y a des signes neurologiques Ils sont expliqués par les lésions radiologiques Le tableau neurologique est complet, sans épargne périnéale Indication opératoire urgente de principe Dès que l’état du blessé le permet Cependant …

Indication formelle d’IRM en urgence Il y a des signes neurologiques Ils sont pas expliqués par les lésions radiologiques Indication formelle d’IRM en urgence Contusion médullaire Hernie discale traumatique Hématome épidural

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Traitement Le traitement commence sur les lieux mêmes de l’accident et pendant le transport, où il est nécessaire de maintenir en rectitude le complexe cranio-vertebral (+++). َA- Réduction : 1- La traction axiale effectuer par un étrier crânien. 2- La réduction sanglante : Effectuées par abord postérieur le plus souvent.

B- Contention 1- Orthopédique, c’est la minerve plâtrée on de cuir moulée (elle doit comporter une contention frontale et une contention mentonnière amovible pour permettre les soins). 2- Chirurgicale, c’est la fixation * An niveau de C1 ou C2 par abord postérieur : - Greffe ocipito-axoïdienne ou atloïdo-axoïdienne. - Vissage des pédicules C2. - Laçage C1-C2. * Au niveau du rachis cervical inférieur : - Greffe par voie antérolatérale. - Plaques vissées ou cerclage par voie postérieure, associés ou non à une arthrodèse.

Au-delà de la période aigue en neurochirurgie Séquelles fonctionnelles : définitives ? Les conséquences de ces traumatismes Concernent l’autonomie quotidienne Mais sont aussi: sociales familiales professionnelles