Traitement d’un hématome rétro maculaire traumatique par injection intravitréenne de rt-PA J. Colné, J-B. Conart, J. Selton, P. Foveau, K. Angioi-Duprez, J-P. Berrod

Conflit d’intérêt Aucun conflit d’intérêt

Introduction Les hématomes retro maculaires traumatiques sont une cause grave de baisse d’acuité visuelle Les lésions tissulaires mécaniques sont aggravées par la toxicité de l’hémosidérine et sont irréversibles après 24 heures Il n’y a pas de consensus concernant leur prise en charge

Description du cas clinique Homme de 18 ans, examiné en urgence 12 heures après une contusion oculaire gauche par coup de poing L’examen clinique retrouve: Acuité visuelle OD: 10/10 P2 OG: Acuité limitée à voir bouger la main Au fond d’œil: OD: Sans particularité OG: Hématome sous rétinien maculaire de 3,8*4,2 mm

Rétinophotographie préopératoire Acuité visuelle OD: 10/10 OG: Acuité limitée à voir bouger la main

OCT Spectralis OG préopératoire Hématome sous rétinien maculaire de 3,8 X 4,2 mm localisé au-dessus de l’épithélium pigmentaire

Description du cas clinique Prise en charge chirurgicale en urgence: Vitrectomie centrale, sans décollement de la hyaloïde postérieure Injection intravitréenne de 50µg de rt-PA et de 0,8 cc de SF6 pur Un positionnement tête vers le sol d’une durée de 3 à 6 heures par jour a été pratiqué pendant la semaine suivant l’intervention Laatikainen L, Mattila J.Tissue plasminogen activator (tPA) to facilitate removal of post-traumatic submacular haemorrhage. Acta ophtalmol Scand 1995 Aug;73(4):361-2. Holland D, Wiechens B. Intravitreal r-TPA and gas injection in traumatic submacular hemorrhage. Ophthalmologica. 2004;218:64-69.

Rétinophotographie OG à J7 Acuité visuelle OG: 1/10 P14 Déplacement de l’hématome en inférieur Zones de rupture de la membrane de Bruch périfovéolaires

OCT Spectralis OG à J7 Multiples zones de ruptures de la membrane de Bruch Hématome persistant en regard de la fovéa (DSR)

Rétinophotographie OG à 1 mois Acuité visuelle OG: 1,6/10 P14 Hématome sous rétinien vieillit inférieur Zones de rupture de la membrane de Bruch

OCT Spectralis OG à 1 mois Multiples zones de ruptures de la membrane de Bruch Diminution taille du décollement séro-rétinien

OCT Spectralis OG à 3 mois Acuité visuelle OG: 8/10 P2f Nette régression du DSR Quelques zones de rupture de la membrane de Bruch

Discussion La région maculaire est exposée aux lésions traumatiques par un mécanisme de coup et de contrecoup L’une des complications est l’hématome sous rétinien, souvent associé à des lésions tissulaires plus ou moins réversibles Ses lésions sont aggravées par la toxicité de l’hémosidérine et de la fibrine sur les photorécepteurs La prise en charge est peu codifiée et reste discutée au cas par cas selon: La nature des lésions La localisation des lésions sur l’OCT

Discussion Il est possible de réaliser: Vitrectomie complète avec une injection sous rétinienne de rt-PA Vitrectomie complète avec une injection intravitréenne de rt-PA Associée à: Un tamponnement par air Un tamponnement par gaz expansif (SF6) Afin de déplacer l’hématome en dehors de la fovéa Robert J. Lowe, Richard B. Rosen, Ronald C. Gentile Treatment Options for Submacular Hemorrhage. Retinal physician Borrillo JL, Regillo CD. Treatment of subretinal hemorrhages with tissue plasminogen activator. Curr Opin Ophthalmol. 2001;12:207-211 . Sobolewska B, Utebey E, Bartz-Schmidt KU, Tatar O. Long-term visual outcome and its predictive factors following treatment of acute submacular hemorrhage with intravitreous injection of tissue plasminogen factor and gas. J Ocul Pharmacol Ther. 2014

Discussion Chez ce patient de 18 ans , nous avons opté pour: Vitrectomie centrale limitée sans décollement de la hyaloïde postérieure Injection de rt-PA en intravitréen Injection de gaz expansif SF6 en intravitréen En urgence , avec un délai de prise en charge inférieur à 7 jours Afin d’éviter: Risque de complications rhégmatogènes Hémorragie intravitréenne …

Conclusion Cette prise en charge rapide et peu agressive, a permis une récupération fonctionnelle de 8/10 P2 à 3 mois sans complication Elle constitue un bon exemple de possibilité de traitement d’un hématome rétromaculaire traumatique chez un jeune patient