Audit croisé « Circuit du médicament » Intervenant : Françoise PAPO, Directrice du GIP Réseausantéqualité Nord – Pas-de-Calais Picardie 1

Plan de la présentation Contexte Caractéristiques de la démarche Principes de l’audit croisé Démarche projet Déroulement de l’audit Retours des audits Suites du projet Le bloc opératoire est est un plateau technique, un lieu central dans la vie d ’un hôpital. C ’est un lieu où se concentrent de nombreux enjeux et pressions en interne t en externe: Tout d ’abord, il s ’y déroulent des activités à risques, demandant une haute technicité et la mobilisation de nombreux professionnels ayant des rôles différents mais complémentaires De fortes exigences en matière de sécurité et de réglementation Au niveau des responsabilités engagée envers les patients L ’impact sur l ’image de l ’établissement Enfin, une pression budgétaire et tous ces éléments convergent vers une réelle pression sur les blocs opératoires vers plus d ’efficacité, d ’efficience, de sécurité et de performance globale ==>Apport de le GDR dans ce système complexe D ’autant que, comme il a été présenté précédemment, un grand nombre d ’EI sont évitables. 2

Contexte de la démarche Caractéristiques Principes de l’audit croisé Démarche projet Déroulement de l’audit Retours des audits Suites du projet Groupe OMéDIT + Groupe RSQ Intérêt des établissements à s’auditer sur le circuit du médicament Exigences reglementaires : CBU Manuel de certification de la HAS V2010 Arrêté relatif au management de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé et médico-sociaux  Lancement du projet en septembre 2009 Le bloc opératoire est est un plateau technique, un lieu central dans la vie d ’un hôpital. C ’est un lieu où se concentrent de nombreux enjeux et pressions en interne t en externe: Tout d ’abord, il s ’y déroulent des activités à risques, demandant une haute technicité et la mobilisation de nombreux professionnels ayant des rôles différents mais complémentaires De fortes exigences en matière de sécurité et de réglementation Au niveau des responsabilités engagée envers les patients L ’impact sur l ’image de l ’établissement Enfin, une pression budgétaire et tous ces éléments convergent vers une réelle pression sur les blocs opératoires vers plus d ’efficacité, d ’efficience, de sécurité et de performance globale ==>Apport de le GDR dans ce système complexe D ’autant que, comme il a été présenté précédemment, un grand nombre d ’EI sont évitables. 3

Caractéristiques du projet Contexte Caractéristiques Principes de l’audit croisé Démarche projet Déroulement de l’audit Retours des audits Suites du projet Objectif commun: améliorer l’organisation et la sécurisation du circuit du médicament grâce aux méthodes et outils qualité, en organisant un audit inter-établissements pour : Déployer la méthode et la pratique de l'audit sur le circuit du médicament à l'échelle régionale Améliorer la coopération ainsi que le partage des savoir-faire et des expériences entre les établissements Mutualiser les ressources Mettre en place des actions régionales Le bloc opératoire est est un plateau technique, un lieu central dans la vie d ’un hôpital. C ’est un lieu où se concentrent de nombreux enjeux et pressions en interne t en externe: Tout d ’abord, il s ’y déroulent des activités à risques, demandant une haute technicité et la mobilisation de nombreux professionnels ayant des rôles différents mais complémentaires De fortes exigences en matière de sécurité et de réglementation Au niveau des responsabilités engagée envers les patients L ’impact sur l ’image de l ’établissement Enfin, une pression budgétaire et tous ces éléments convergent vers une réelle pression sur les blocs opératoires vers plus d ’efficacité, d ’efficience, de sécurité et de performance globale ==>Apport de le GDR dans ce système complexe D ’autant que, comme il a été présenté précédemment, un grand nombre d ’EI sont évitables. 4

Principes de l’audit croisé Contexte Caractéristiques Principes de l’audit croisé Démarche projet Déroulement de l’audit Retours des audits Suites du projet Le volontariat des établissements et des auditeurs  Engagement de la direction La caractère d'intérêt général de l'audit La mutualisation et l'échange d'auditeurs entre les établissements  Mise à disposition de 2 auditeurs par ES La gratuité pour les adhérents du RSQ (prise en charge des frais de mission des auditeurs par l'établissement d'origine). Le bloc opératoire est est un plateau technique, un lieu central dans la vie d ’un hôpital. C ’est un lieu où se concentrent de nombreux enjeux et pressions en interne t en externe: Tout d ’abord, il s ’y déroulent des activités à risques, demandant une haute technicité et la mobilisation de nombreux professionnels ayant des rôles différents mais complémentaires De fortes exigences en matière de sécurité et de réglementation Au niveau des responsabilités engagée envers les patients L ’impact sur l ’image de l ’établissement Enfin, une pression budgétaire et tous ces éléments convergent vers une réelle pression sur les blocs opératoires vers plus d ’efficacité, d ’efficience, de sécurité et de performance globale ==>Apport de le GDR dans ce système complexe D ’autant que, comme il a été présenté précédemment, un grand nombre d ’EI sont évitables. 5

Démarche projet Groupe commun OMéDIT – RSQ Contexte Caractéristiques Principes de l’audit croisé Démarche projet Déroulement de l’audit Retours des audits Suites du projet Groupe commun OMéDIT – RSQ Composé de pharmaciens, préparateurs, soignants, cadres, responsables qualité 5 réunions pour : Créer une grille d’audit et le protocole d’enquête Valider les supports et la méthodologie : test dans 5 établissements volontaires Le bloc opératoire est est un plateau technique, un lieu central dans la vie d ’un hôpital. C ’est un lieu où se concentrent de nombreux enjeux et pressions en interne t en externe: Tout d ’abord, il s ’y déroulent des activités à risques, demandant une haute technicité et la mobilisation de nombreux professionnels ayant des rôles différents mais complémentaires De fortes exigences en matière de sécurité et de réglementation Au niveau des responsabilités engagée envers les patients L ’impact sur l ’image de l ’établissement Enfin, une pression budgétaire et tous ces éléments convergent vers une réelle pression sur les blocs opératoires vers plus d ’efficacité, d ’efficience, de sécurité et de performance globale ==>Apport de le GDR dans ce système complexe D ’autant que, comme il a été présenté précédemment, un grand nombre d ’EI sont évitables. 6

Démarche projet Contexte Caractéristiques Principes de l’audit croisé Démarche projet Déroulement de l’audit Retours des audits Suites du projet Adaptation de la grille et de la méthode suite aux résultats du test Présentation publique de l’audit (conférence régionale le 18 mars 2010) : 87 participants Clôture des inscriptions des ES le 31 mars 2010 Le bloc opératoire est est un plateau technique, un lieu central dans la vie d ’un hôpital. C ’est un lieu où se concentrent de nombreux enjeux et pressions en interne t en externe: Tout d ’abord, il s ’y déroulent des activités à risques, demandant une haute technicité et la mobilisation de nombreux professionnels ayant des rôles différents mais complémentaires De fortes exigences en matière de sécurité et de réglementation Au niveau des responsabilités engagée envers les patients L ’impact sur l ’image de l ’établissement Enfin, une pression budgétaire et tous ces éléments convergent vers une réelle pression sur les blocs opératoires vers plus d ’efficacité, d ’efficience, de sécurité et de performance globale ==>Apport de le GDR dans ce système complexe D ’autant que, comme il a été présenté précédemment, un grand nombre d ’EI sont évitables. 7

Établissements engagés Contexte Caractéristiques Principes de l’audit croisé Démarche projet Déroulement de l’audit Retours des audits Suites du projet 51 établissements engagés : 25 ES publics (22 CH + 3 EPSM) 16 cliniques privées 10 cliniques PSPH Le bloc opératoire est est un plateau technique, un lieu central dans la vie d ’un hôpital. C ’est un lieu où se concentrent de nombreux enjeux et pressions en interne t en externe: Tout d ’abord, il s ’y déroulent des activités à risques, demandant une haute technicité et la mobilisation de nombreux professionnels ayant des rôles différents mais complémentaires De fortes exigences en matière de sécurité et de réglementation Au niveau des responsabilités engagée envers les patients L ’impact sur l ’image de l ’établissement Enfin, une pression budgétaire et tous ces éléments convergent vers une réelle pression sur les blocs opératoires vers plus d ’efficacité, d ’efficience, de sécurité et de performance globale ==>Apport de le GDR dans ce système complexe D ’autant que, comme il a été présenté précédemment, un grand nombre d ’EI sont évitables. 8

Auditeurs 98 auditeurs (5 sessions de formation) Contexte Caractéristiques Principes de l’audit croisé Démarche projet Déroulement de l’audit Retours des audits Suites du projet 98 auditeurs (5 sessions de formation) Le bloc opératoire est est un plateau technique, un lieu central dans la vie d ’un hôpital. C ’est un lieu où se concentrent de nombreux enjeux et pressions en interne t en externe: Tout d ’abord, il s ’y déroulent des activités à risques, demandant une haute technicité et la mobilisation de nombreux professionnels ayant des rôles différents mais complémentaires De fortes exigences en matière de sécurité et de réglementation Au niveau des responsabilités engagée envers les patients L ’impact sur l ’image de l ’établissement Enfin, une pression budgétaire et tous ces éléments convergent vers une réelle pression sur les blocs opératoires vers plus d ’efficacité, d ’efficience, de sécurité et de performance globale ==>Apport de le GDR dans ce système complexe D ’autant que, comme il a été présenté précédemment, un grand nombre d ’EI sont évitables. 9

Déroulement de l’audit Contexte Caractéristiques Principes de l’audit croisé Démarche projet Déroulement de l’audit Retours des audits Suites du projet Déroulement de la journée d’audit : Réunion d’ouverture Réalisation de l’audit : entretien avec les professionnels et étude des documents de preuve Analyse des résultats par les auditeurs Réunion de clôture Rédaction du rapport par les auditeurs Validation par RSQ avant envoi à l’ES Examen des contestations éventuelles Version définitive du rapport Le bloc opératoire est est un plateau technique, un lieu central dans la vie d ’un hôpital. C ’est un lieu où se concentrent de nombreux enjeux et pressions en interne t en externe: Tout d ’abord, il s ’y déroulent des activités à risques, demandant une haute technicité et la mobilisation de nombreux professionnels ayant des rôles différents mais complémentaires De fortes exigences en matière de sécurité et de réglementation Au niveau des responsabilités engagée envers les patients L ’impact sur l ’image de l ’établissement Enfin, une pression budgétaire et tous ces éléments convergent vers une réelle pression sur les blocs opératoires vers plus d ’efficacité, d ’efficience, de sécurité et de performance globale ==>Apport de le GDR dans ce système complexe D ’autant que, comme il a été présenté précédemment, un grand nombre d ’EI sont évitables. 10

Structure de la grille d’audit Contexte Caractéristiques Principes de l’audit croisé Démarche projet Déroulement de l’audit Retours des audits Suites du projet Contenu : Fiche signalétique Établissement – Pharmacie Management Qualité et GDR (politique, système documentaire, responsabilités) Dispensation du médicament Prescription du médicament Administration du médicament (évaluation, indicateurs, traçabilité) 11

Structure de la grille d’audit Contexte Caractéristiques Principes de l’audit croisé Démarche projet Déroulement de l’audit Retours des audits Suites du projet Audit en 2 phases: Audition et constat dans les services (PUI, 2 unités de soins et service qualité) = 107 critères auprès des équipes de la pharmacie, médicale, infirmière et qualité Audit de dossiers patients = 19 critères sur la traçabilité dans le dossier du patient 12

Retours des audits : points positifs Contexte Caractéristiques Principes de l’audit croisé Démarche projet Déroulement de l’audit Retours des audits Suites du projet Points positifs « Enrichissement » D’être auditeur : découvrir l’organisation et les pratiques d’un autre ES, contact avec les professionnels D’ être audité: regard extérieur sur les pratiques Réponse au CBU, au futur arrêté RETEX Utilisation des résultats pour des visites de certification HAS (critère « Circuit du médicament), pour les EPP, valorisation du travail en réseau, … Le bloc opératoire est est un plateau technique, un lieu central dans la vie d ’un hôpital. C ’est un lieu où se concentrent de nombreux enjeux et pressions en interne t en externe: Tout d ’abord, il s ’y déroulent des activités à risques, demandant une haute technicité et la mobilisation de nombreux professionnels ayant des rôles différents mais complémentaires De fortes exigences en matière de sécurité et de réglementation Au niveau des responsabilités engagée envers les patients L ’impact sur l ’image de l ’établissement Enfin, une pression budgétaire et tous ces éléments convergent vers une réelle pression sur les blocs opératoires vers plus d ’efficacité, d ’efficience, de sécurité et de performance globale ==>Apport de le GDR dans ce système complexe D ’autant que, comme il a été présenté précédemment, un grand nombre d ’EI sont évitables. 13

Retours des audits : difficultés Contexte Caractéristiques Principes de l’audit croisé Démarche projet Déroulement de l’audit Retours des audits Suites du projet Non respect du protocole : Par les audités (nombre insuffisant d’unités de soins dans l’ES, unité de dialyse...) Par les auditeurs (problème de cotations...) Contestations du référentiel Divergences HAS / CBU (prénom du médecin sur la prescription, identité patient sur la poche de perfusion…) Ambiguïté (re et sur conditionnement des médicaments…) Le bloc opératoire est est un plateau technique, un lieu central dans la vie d ’un hôpital. C ’est un lieu où se concentrent de nombreux enjeux et pressions en interne t en externe: Tout d ’abord, il s ’y déroulent des activités à risques, demandant une haute technicité et la mobilisation de nombreux professionnels ayant des rôles différents mais complémentaires De fortes exigences en matière de sécurité et de réglementation Au niveau des responsabilités engagée envers les patients L ’impact sur l ’image de l ’établissement Enfin, une pression budgétaire et tous ces éléments convergent vers une réelle pression sur les blocs opératoires vers plus d ’efficacité, d ’efficience, de sécurité et de performance globale ==>Apport de le GDR dans ce système complexe D ’autant que, comme il a été présenté précédemment, un grand nombre d ’EI sont évitables. 14

Suites du projet Contexte Caractéristiques Principes de l’audit croisé Démarche projet Déroulement de l’audit Retours des audits Suites du projet Enquête de satisfaction des auditeurs et des audités (juin 2010) Élaboration des moyennes et tris croisés régionaux ; définition d’indicateurs (été 2010) Définition des priorité régionales + groupes de travail OMéDIT RSQ (septembre 2010) Conférence régionale de présentation des résultats et du plan d’actions d’améliorations (4ème trimestre 2010) Publication Le bloc opératoire est est un plateau technique, un lieu central dans la vie d ’un hôpital. C ’est un lieu où se concentrent de nombreux enjeux et pressions en interne t en externe: Tout d ’abord, il s ’y déroulent des activités à risques, demandant une haute technicité et la mobilisation de nombreux professionnels ayant des rôles différents mais complémentaires De fortes exigences en matière de sécurité et de réglementation Au niveau des responsabilités engagée envers les patients L ’impact sur l ’image de l ’établissement Enfin, une pression budgétaire et tous ces éléments convergent vers une réelle pression sur les blocs opératoires vers plus d ’efficacité, d ’efficience, de sécurité et de performance globale ==>Apport de le GDR dans ce système complexe D ’autant que, comme il a été présenté précédemment, un grand nombre d ’EI sont évitables. 15