PERIODE 2014/2017 C. PENALBA Formation Nancy 15 et 16.03.2017 HEPATITE C PRISE EN CHARGE A CHARLEVILLE-MEZIERES SERVICE DE MEDECINE INTERNE PERIODE 2014/2017 C. PENALBA Formation Nancy 15 et 16.03.2017

DU DÉPITAGE À LA PRISE EN CHARGE Dans un même lieu, avec un même secrétariat : le CeGIDD, le centre de vaccinations, la consultation de médecine interne/dermatologie/prise en charge des hépatites virales Le fibroscan Un dépistage hors murs pour les populations les plus exposées avec le CAARUD en partenaire Participation au RCP-Virofoie sur REIMS Formations dans le cadre du réseau de prévention

ACTIVITE DU CeGIDD 2010/2016 2010 : 5 IST, 7 VHC, 877 consultations dont 5 syphilis, 7 gonococcies, 2 VHB

2015 : 75 IST, 6 VHC, 2 393 consultations dont 58 chlamydiae, 4 syphilis, 8 gonococcies, 5 VHB 2016 : 109 IST, 10 VHC, 2 213 consultations dont 92 chlamydiae, 4 syphilis, 6 gonococcies, 3 VHB, 2 HPV (condylomes), 2 herpès

Les actions HORS MURS 2016 117 réalisées Informations simples 84 Dépistages 39 dont 18 avec le CAARUD Les TRODS en appoint dans le dépistage 1 - Hors murs : 27% de test non rendus CeGIDD : 10% de test non rendus 2 -Pas de veine utilisable Peur phobique des aiguilles 3 - Forte angoisse du résultat 4 - Délais de 3 mois (VIH), pas d’autre IST 5 - Nouveauté = curiosité = 1er contact = dépistage classique dans les suites

2005/2013 : LA PRISE EN CHARGE À CHARLEVILLE-MÉZIÈRES 252 patients sérologie VHC positive 40 guérisons spontanées (16%) 89 guérisons après traitement (35%) 119 patients restent virémiques : 1/3 perdus de vue 1/3 traités 1/3 non traités refus du médecin ou du patient

Pourquoi traiter une hépatite C stade F3 ou F4 ?

La guérison virologique diminue la mortalité des malades VHC 454 malades ayant une fibrose sévère (F3 ou F4) Suivi médian de 8,4 ans 192 (36 %) ont eu une éradication virale 113 décès : 13 RVS (+) ; 100 RVS (-) Sans SVR Avec SVR p < 0,001 La réponse virologique et le critère principal de jugement des études évaluant l’efficacité du traitement de l’hépatite chronique C, il reste à démontrer que cette efficacité virologique se traduit par une amélioration de la survie. Cette étude a évalué la survie d’une population de 454 malades avec hépatite C ayant eu un traitement à base d’interféron entre 1990 et 2003. Les protocoles de traitement n’ont pas été précisés et il n’a pas non plus été signalé si ces malades avaient eu un seul ou plusieurs traitements. On ne sait pas par ailleurs si certains malades ont été traités après 2003 (il serait étonnant qu’ils ne l’aient pas été et il est vraisemblable que la période précisée correspond à celle du premier traitement). Le point sur la survie a été fait en 2010. Vingt-huit pour cent des malades (113/454) sont décédés. Cette survie a été comparée à celle d’une population générale de même origine géographique appariée en âge et en sexe.   Il apparait que les malades ayant eu une réponse virologique prolongée avaient une survie supérieure à celle des malades qui n’avaient pas eu de réponse. Les malades avec réponse avaient une survie comparable à celle de la population générale alors que les malades en échec avaient une survie inférieure. AASLD 2013 - D’après Van der Meer AJ et al., abstract 1425 actualisé

Cirrhosis Regression and Fibrosis Reduction Follow SVR Cirrhosis regression in 61% of patients Area of fibrosis decreased in 89% of patients P=0.006 P<0.0001 Area of fibrosis (%) Sample liver biopsy P=0.14 Pre-treatment (F4) Post-treatment (F3) Transition In this prospective study, the dynamics of liver fibrosis were explored in patients with cirrhosis after long-term SVR Main messages Cirrhosis regression and a decrease of fibrosis are frequently observed among HCV patients with cirrhosis who achieved an SVR Background Prospective study of patients with pretreatment cirrhosis and an SVR with IFN-based therapy (2009–2010) to assess the impact of SVR on the full spectrum of histopathological features of HCV-related cirrhosis 4-year follow-up post-SVR Exclusion: HIV or HBV, drug dependence, elevated alcohol intake, age >75 years Patients received either PEG + RBV (74%) or IFN +RBV (26%) Patients were followed up for a median of 67 months (range, 54–110 months) after the end of treatment, the median interval between pre- and post-treatment liver biopsies being 79 months (range, 60–120 months) Study endpoints: Fibrosis/cirrhosis regression rates on paired liver biopsies, necro-inflammation, and progenitor cell proliferation, lobular metabolic zonation, sinusoidal capillarisation Median follow-up was 67 months Results All patients were F4 at baseline, using Metavir staging. 23/38 patients (61%) showed an improvement of at least one point in Metavir fibrosis stage. Two patients improved to mild fibrosis (F1) Histology images are a patient with cirrhosis (F4) at baseline (pre-treatment) in which nodular fibrosis with thick septa and nodular organisation on hepatocytes is obvious. Second image is post-treatment liver biopsy from the same patient, now stage F3, showing still either incomplete or very thin septa SVR was associated with a decreased area of fibrosis in 34/38 patients (89%), as measured by digitising Sirius Red staining of biopsy specimens F4 Pre-treatment Post-treatment F3 F2 F1 D’Ambrosio R, et al. Hepatology 2012;56:532–43 SVR: sustained virologic response Copyright © 2012 American Association for the Study of Liver Diseases

Evolution des scores de fibrose au Fibroscan® (n = 32) chez les patients guéris Service

Les patients – 2014/2017 2014 : 19 patients traités 2016 : 32 patients traités TOTAL : 84 2017 : 9 patients traités Le RCP refuse 2 à 3 dossiers par an Grand âge  90 ans Charge virale faible Autres : ne remplissent pas les critères Patients : 1 refus de traitement 3 traitements décalés Médecin : 1 arrêt, développement d’un CHC multifocal

2014 2015 2016 2017 TOTAL Hommes 15 20 18 4 57 Femmes 14 5 27 G1a 7 10 26 G1b 9 8 3 29 G2 2 6 G3 13 G4 G5 1 77%

Les femmes en âge de procréer accèdent au traitement en 2016 G1 :habituellement 60% des hépatites C , mais 77% des traités dans cette série G3 : 7 en 2016, car accès au traitement pour tous les G3

STADE FIBROSE 2014 2015 2016 2017 F2 2 12 4 F3 3 8 6 F4 12 (63%) 9 (37%) 10 (31%) 1 (11%) Autres motifs 5 1 TOTAL 19 24 32 9

Autres : cryoglobuline / VIH / G3 / jeune femme / transmetteur

Tranche d’âge 2014 2015 2016 2017 TOTAL < 29 30 -39 1 3 4 6 40 – 49 50-59 8 7 5 2 20 26 60 – 69 70 – 79 14 9 > 80 TOTAL : 19 24 32 84

SOVALDI + ZEPATIER + RIBA Les traitements 2014 2015 2016 2017 SOFOS + PEG + RIBA 1 SOFOS + RIBA 5 2 SOFOS + DACLA 8 4 SOFOS + SIMEPREVIR HARVONI 14 19 ABBVIE 3 ZEPATIER SOVALDI + ZEPATIER + RIBA 45% Conclusion : S + R = G2 ; S + Z + R = tt des échecs ; S + D = G3

CONCLUSION : raccourcissement des durées de traitement 2014 2015 2016 2017 0 ligne 5 11 24 7 1ère ligne 3 6 2 2ème ligne 1 3ème ligne 4 TOTAL déjà traité 14 (74%) 8 (33%) 8 (25%) 2 (22%) Durée traitement 8 semaines 9 12 semaines 10 21 20 16 semaines 24 semaines 9 (47%) 2 (8%) 3 (9%) 0 (O%) CONCLUSION : raccourcissement des durées de traitement

Les effets indésirables La RIBAVIRINE = asthénie, eczéma, anémie Le SIMEPREVIR = photosensibilisation Les autres = asthénie/céphalées troubles digestifs respect des médicaments associés non recommandés (Millepertuis, Cordarone, Bêtabloquant, Digoxine)

Les échecs SOFOS RIBA : G1 retraité SOFOS LEDIPASVIR = guérison (2014) SOFOS RIBA : G2 co-infecté VIH originaire Europe de l’Est mais virus recombinant G1 retraité SOFOS – LEDI = guérison (2015) SOFOS LEDI : premier VRAI échec (2016) Observance probablement insuffisante (prise à jeun / décalage de prise), alcool, difficultés sociales prises en charge avec le CAARUD à venir Sous traitement PCR ⊝ ; 1 mois après le traitement PCR ⊝ 3 mois / 6 mois PCR  Résistance de mutation =0