Travail réalisé avec le Dr Morgan Le Guen ADMISSION POSTOPERATOIRE EN REANIMATION DE PATIENTS CHIRURGICAUX : ETUDE DE COHORTE MONOCENTRIQUE SUR UNE ANNEE CIVILE par Aymeric LANCELOT Oral mémoire DES 08/09/2016 Travail réalisé avec le Dr Morgan Le Guen

ETUDE EUSOS : Mortality after surgery in Europe : a 7 day cohort study ETUDE EUSOS : Mortality after surgery in Europe : a 7 day cohort study. Pearse et al. Lancet 2012

30% 8% Parmi décédés : 73 % non admis en réa, peu d’indications de non-réanimation

OBJECTIFS Démarche d’amélioration des soins Description de la population nécessitant des soins de réanimation en postopératoire Caractéristiques des patients admis en réanimation de façon non prévue Identification de facteurs associés à une admission non prévue en réanimation

MATERIEL ET METHODES Constitution base de donnée Etude rétrospective observationnelle monocentrique Ethique : accord CERAR Patients admis en réanimation en postopératoire en 2014 à l’hôpital Foch: - admission prévue : d’emblée ou transfert de SSPI - admission non prévue : > 24h après sortie de SSPI, critères de réanimation (admission en réa ou décès) Hors transplantations pulmonaires et actes en salle de naissance

Méthodologie statistique : Variables continues : médiane [intervalle interquartile] Variables nominales : % (IC95) Echantillonnage (100 000 permutations Monte Carlo) (Var. cont) Test de Student et Test de Fischer ANOVA et correction de Holm–Bonferroni Analyse multivariée : - 30 échantillons au hasard sur 1/3 effectifs à chaque fois, - panel de concordances 2 modèles à partir régression logistique, choix du modèle après test de Wilcoxon sur 2 échantillons des 30 concordances Courbes : logrank

RESULTATS 1,5% admission postopératoire en réanimation 45% d’admissions non prévues en réanimation Taux décès postopératoire 0,86%

Chirurgies à risque (80 %)   Population Données disponibles âge (années) 64,5 [55-76] 218 sexe masculin 131(60,0%) IMC (kg/m²) 25 [22-28] 193 antécédents ASA 1 21 (9,6%) ASA 2 56 (25,7%) ASA 3 125 (57,3%) ASA 4 14 (6,40%) ASA 5 2 (0,92%) dépendance 36 217 antécédents cardio-vasculaires 63 antécédents respiratoires 20 216 diabète 42 insuffisance rénale chronique 40 cancer 82 risque chirurgical chirurgie à risque mineur 45 (20,64%) chirurgie à risque intermédiaire 77 (35,32%) chirurgie à risque majeur 96 (44,04%) circonstances programmé 98 (44,95%) urgence relative 64 (29,36%) urgence immédiate 56 (25,69%) horaires ouvrables 167 (76,96%) dépassés 18 (8,29%) garde 32 (14,75%) 2/3 patients ASA 3 ou plus Chirurgies à risque (80 %) Près d’un patient sur deux à la suite d’une intervention programmée

30% de nécessité de catécholamines en per-opératoire nombre et durée d'interventions   une 171 (78,44%) 218 deux 39 (17,89%) trois et plus 8 (3,67%) rédux 50 (22,93%) 217 durée chirurgie (min) 164 [55-210,25] 194 données biologiques anémie (Hb < 10 g/dL) 73 214 lactatémie 2,48 [1,1-2,5] 124 voies d'abord et monitorage léger 118 (57%) 207 moyen 48 (23,19%) lourd 41 (19,81%) monitorage hémodynamique 28 215 recours aux catécholamines 64 211 transfusion aucune 166 (77,93%) 213 modérée 34 (15,97%) massive 13 (6,10%) évènement indésirable évènement hémodynamique per-opératoire 206 hypoxémie > 10 min 14 (6,80%) type d'anesthésie anesthésie générale 206 (94,49%) sédation, AL, ALR 11 (5,04%) extubation 136 (62,30%) décès 86 (39,45%) LATA 61 - LATA post-opératoire 47 40% d’évènements indésirables per-opératoires (80% hémodynamique), non déclarés dans 80% des cas. 30% de nécessité de catécholamines en per-opératoire 40% de décès après admission en réanimation

Admissions en réanimation prévues et non prévues réanimation non prévue n=99 p Age (années) 60,9 [52-72] 68,7 [58-82] < 0,001 Sexe masculin 74 (62,18%) 57 (57,58%) 0,190 IMC (kg/m²) 26 [22-28] 25 [21-28,5] 0,579 Décès 32 (26,89%) 54 (54,55%) 2 fois plus de décès dans le groupe admission non prévue en réanimation

admission non prévue (n = 45) Durée médiane de séjour postopératoire des patients sortis vivants de l’hôpital admission prévue (n = 87) admission non prévue (n = 45) p Durée médiane de séjour postopératoire (jours) 17 [9-30] 27 [15-57] 0,014

Complications responsables des admissions non prévues en réanimation Type de complication Nombre (%) Sepsis 31 (24,03%) Détresse respiratoire 22 (17,05%) ACR 20 (15,50%) Hémorragie 10 (7,75%) Etat de choc 8 (6,20%) 75 % des complications amenant à des critères de réanimation : dans les 8 jours postopératoire

réanimation non prévue Données préopératoires   réanimation prévue réanimation non prévue p Age (années) 60,9 [52-72] 68,79 [58-82] < 0,001 Sexe masculin 74 (62,18%) 57 (57,58%) 0,570 IMC (kg/m²) 26 [22-28] 25 [21-28] 0,190 ASA 1 15 (12,61%) 6 (6,06%) 0,024 ASA 2 36 (30,25%) 20 (20,2%) ASA 3 59 (49,58%) 66 (66,67%) ASA 4 8 (6,72%) ASA 5 1 (0,84%) 1 (1,01%) Dépendance 14 (11,86%) 22 (22,22%) 0,045 Antécédents cardio-vasculaires 33 (27,97%) 30 (30,30%) 0,760 Antécédents respiratoires 9 (7,56%) 11 (11,37%) 0,356 Diabète 21 (17,56%) 21 (21,21%) 0,600 Insuffisance rénale chronique 18 (15,13%) 0,210 Cancer 32 (26,89%) 50 (50,51%)

réanimation non prévue Données per-opératoires   réanimation prévue réanimation non prévue p risque chirurgical chirurgie à risque mineur 16 (13,45%) 29 (29,29%) < 0,001 chirurgie à risque intermédiaire 38 (31,93%) 39 (39,39%) chirurgie à risque majeur 65 (54,62%) 31 (31,32%) circonstances programmé 40 (33,61%) 58 (58,59%) urgence relative 31 (26,05%) 33 (33,33%) urgence immédiate 48 (40,34%) 8 (8,08%) horaires ouvrables 85 (71,43%) 82 (83,68%) 0,036 dépassés 10 (8,40%) 8 (8,16%) 1 garde 24 (20,17%) 0,019 évènement indésirable évènement HD peropératoire 47 (40,87%) 26 (28,57%) 0,044 hypoxémie > 10 min 12 (10,34%) 2 (2,02%) 0,025 recours aux catécholamines 47 (39,5%) 17 (18,48%) 0,001

réanimation non prévue Répartition des disciplines chirurgicales selon les groupes admission prévue ou non prévue en réanimation réanimation prévue réanimation non prévue Fisher exact chirurgie urologique 8 (6,72%) 20 (20,20%) 0,004 chirurgie digestive 13 (10,92%) 14 (14,14%) 0,538 neurochirurgie 49 (34,51%) 12 (9,76%) < 0,001 endoscopie urologique 12 (8,46%) 11 (8,95%) 0,828 endoscopie digestive 3 (2,11%) 10 (8,13%) 0,022 chirurgie vasculaire 8 (5,63%) 9 (7,32%) 0,615 chirurgie ORL 5 (3,52%) 8 (6,50%) 0,261 chirurgie thoracique 23 (16,20%) 7 (5,69%) 0,010 divers 6 (4,22%) 11 (8,94%) ns

Facteurs associés à une admission non prévue en réanimation (analyse multivariée) FACTEURS PREOPERATOIRES, LIES AU PATIENT : _ Antécédent de DEPENDANCE : OR 2,19 (1,03-4,66) _ Antécédent de CANCER : OR 2,78 (1,57-4,93) Facteurs per-opératoires : _ Circonstances opératoires (Urgence) : OR 0,28 (0,15-0,52) _ Hypoxémie > 10 min per-opératoire : OR 0,20 (0,04-0,95) _ Monitorage hémodynamique : OR 0,37 (0,15-0,94)

DISCUSSION Taux de mortalité et d’admission en réanimation bas comparés à EuSOS Facteurs de risques liés au patient Se méfier du risque chirurgical « mineur » Précocité et nature des complications

Mortalité x 2 et morbidité augmentée dans le groupe admission non prévue en réanimation : - Risque majoré par un parcours de soin non optimal ? - Lié aux caractéristiques de ces patients ? Vulnérabilité et/ou niveau d’engagement thérapeutique ? Méthodologie non adaptée pour impact de l’orientation et pour identification de FDR de réanimation non prévue Parcours de soin et implication des anesthésistes-réanimateurs en collaboration avec les autres acteurs du péri-opératoires

PERSPECTIVES Périopératoire du sujet fragile, staff screening préopératoire par MAR ? Entretenir culture de la déclaration d’évènements Taux d’admission non prévue en réanimation comme marqueur de sécurité et de qualité de soins ? Score prédictif admission non prévue ?