Chirurgie ex-vivo sur rein unique RESULTATS A LONG TERME DE LA CHIRURGIE EX-VIVO DES ARTERES RENALES SUR REIN UNIQUE : A PROPOS DE 10 CAS Julien Morin, Ghislain Nourissat, Xavier Barral Monsieur le Président, Messieurs les modérateurs, Madame monsieur, L’impact exact de l’ischémie per-opératoire au cours de la chirurgie ex vivo sur la fonction rénale est difficile à apprécier chez l’homme. En transplantation rénale, les possibles rejets précoces, les effets potentiellement délétères du traitement immunosuppresseur interfèrent sur les résultats. En chirurgie conventionnelle, la présence du rein controlatéral masque les effets de l’ischémie sur le rein opéré. L’auto-transplantation sur rein unique évite tous ces biais. Elle constitue un modèle d’analyse très précis que nous allons évoquer aujourd’hui. C.H.U Nord Saint-Etienne, SCV 2011

Chirurgie ex-vivo sur rein unique Matériel et méthodes : patients 10 malades sexe : 7 féminin 3 masculin Age : 2 à 59 ans moyenne 32,5 ans HTA isolée : 6 malades, TTT moyen : 3,0 HTA + IRC : 2 malades Asymptomatiques : 2 malades Cl moy 66, 9 ml/mn 10 malades porteurs d’un rein unique ont bénéficié d’une auto-transplantation rénale entre 1994 et 2010. Le sexe ratio était de 7 de sujets de sexe féminin et de 3 sujets de sexe masculin. L’âge moyen des patients était de 32,5 ans avec des extrêmes allant de 2 à 59 ans. 6 patients étaient porteurs d’une hypertension isolée avec un ttt moyen de 3 médicaments anti-HTA par malade 2 malades souffraient d’hypertension et d’insuffisance rénale et 2 patients étaient porteurs d’un anévrysme de l’artère rénale asymptomatique. La clairance moyenne pré-opératoire était de 66,7ml/mn. C.H.U Nord Saint-Etienne, SCV 2011

Chirurgie ex-vivo sur rein unique Matériel et méthodes : lésions anatomiques Rein opéré : 5 anévrysmes de branches intra-hilaire 3 sténoses > 80% (Takayasu / Solomon) 1 occlusion bilatérale sur fibrodysplasie 1 lésion complexe aortique et rénale 5 patients présentaient un anévrysme isolé de branche de l’artère rénale. 3 autres patients présentaient une sténose significative de leur artère rénale unique entrant soit dans le cadre d’une pathologie type Takayasu ou Syndrome de Solomon 1 patiente présentait une occlusion bilatérale des artères rénales sur maladie fibrodysplasique avec une ré-injection intra-hilaire grâce au réseau péri-rénal. Enfin 1 patiente était atteinte d’une lésion anévrysmale complexe aortique et rénale. C.H.U Nord Saint-Etienne, SCV 2011

Chirurgie ex-vivo sur rein unique Matériel et méthodes : lésions anatomiques Rein controlatéral : 4 néphrectomies 1 agénésie rénale 5 hypoplasies rénales En ce qui concerne le rein controlatéral au moment de l’intervention, 4 néphrectomies avaient été réalisées. Il y avait une seule agénésie rénale et 5 hypoplasies rénales controlatérales. C.H.U Nord Saint-Etienne, SCV 2011

Chirurgie ex-vivo sur rein unique Interventions réalisées 9 auto-transplantations isolées 1 auto-transplantation + homogreffe aortique 3,1 branches/malades ( 2 / 5) 9 greffons artériels + 2 greffons veineux supplémentaires ischémie rénale : 160 mn (80 / 262) Au total, 9 auto-transplantations rénales isolées ont été réalisées avec réparation ex-vivo et il y a eu 1 auto-transplantation associée à une homogreffe aortique. Le taux moyen de branches réparées par malade était de 3,1 avec des extrêmes allant de 2 à 5 branches. Il a été utilisé 9 greffons artériels, hypogastriques ou fémorale superficielle. Dans 2 cas, un greffon veineux a été utilisé afin de réparer une polaire. Le temps moyen d’ischémie rénale per-opératoire a été de 160 mn, variant de 80 a 260 mn. C.H.U Nord Saint-Etienne, SCV 2011

Chirurgie ex-vivo sur rein unique Résultats précoces 1 décès immédiat 1 perte de rein à J1 1 reprise pour ischémie aigüe de MI 3 complications médicales DMS : 18 jours nous avons à déplorer un décès immédiat concernant une patiente âgée de 2 ans opérée en urgence en raison d’une HTA non contrôlée. Nous avons également à déplorer la perte d’un rein à J1, suite à une thrombose iatrogène de la veine du greffon.. Il a secondairement été greffé et se porte bien à ce jour. Enfin, un malade a été repris pour ischémie aigue de membre inférieur, consécutive au prélèvement d’un greffon d’artère iliaque commune au lieu d’un greffon hypogastrique. Nous avons également observé 3 complications médicales résolutives : une embolie pulmonaire, une pancréatite aigue biologique et un iléus réflexe. Elles expliquent la DMS élevée du séjour hospitalier qui a été de 18 jours. C.H.U Nord Saint-Etienne, SCV 2011

Chirurgie ex vivo sur rein unique Résultats précoces sur la fonction rénale Ces courbes représentent l’évolution de la créatinémie pour chacun des 8 malades suivis. En ordonnée, nous avons le chiffre de la créatinémie et en abscisse les jours post-opératoires. Comme vous pouvez l’observer, il existe une élévation constante de la créatinémie post-opératoire, variable selon les malades, avec un pic maximum obtenu entre le 2ème et le 4ème jour post-opératoire. On note également que cette élévation a été d’autant plus importante qu’il existait une insuffisance rénale pré-opératoire. Par contre, le retour à l’état initial a été obtenu entre le 5ème et le 10ème jour post-opératoire. Ce retour précoce à l’état basal témoigne d’une souffrance rénale modérée et réversible sans nécrose tubulaire aigue. C.H.U Nord Saint-Etienne, SCV 2011

Chirurgie ex vivo sur rein unique Résultats précoces Ce graphique en nuage de points analyse la durée du retour de la créatinémie à sa valeur pré-opératoire en fonction de la durée d’ischémie rénale pendant l’intervention. On note que le nuage de points est retrouvé entre le 4ème et le 6ème jour post –opératoire quelle que soit la durée d’ischémie. Seule la patiente n°4, atteinte d’une insuffisance rénale sévère pré-opératoire, a du attendre jusqu’au 10ème jour post-opératoire afin de retrouver sa fonction rénale initiale bien que son temps d’ischémie ait été parmi les plus court (80mn). Ce graphique témoigne donc de l’efficacité de la protection rénale per-opératoire au cours de la chirurgie ex vivo et de l’absence de corrélation entre la durée d’ischémie et le retour à une fonction rénale normale. C.H.U Nord Saint-Etienne, SCV 2011

Chirurgie ex vivo sur rein unique Résultats précoces sur la pression artérielle Diminution 5/6 Les résultats précoces sur la pression artérielle sont d’interprétation plus délicate, ce d’autant que les patients n’ont pas bénéficié de MAPA et qu’il s’agit de simples mesures de la pression artérielle. 5 malades des 6 patients hypertendus suivis ont diminué leur chiffres de PAM à la sortie de l’hôpital. L’évolution moyenne sur les chiffres de PAS et PAD chez les 6 patients hypertendus suivis semble indiquer une légère amélioration avec une PAS moy passant de 156 à 133 mm Hg et une PAD moy de 89 à 72 bien que la différence soit non significative. . Pas pré-op moy 156 Pas post-op moy 133 Pad pré-op moy 89 Pad post-op moy 72 C.H.U Nord Saint-Etienne, SCV 2011

Chirurgie ex vivo sur rein unique Résultats précoces sur le TTT anti-hypertenseur Diminution 4/6 En ce qui concerne le traitement anti-hypertenseur chez les 6 hypertendus, il a pu être diminué chez 4 malades ; Il a été augmenté chez un autre et est resté inchangé chez le dernier. Le taux moyen de traitements anti-hypertenseurs par malade est passé de 3 à 2. La différence est non significative. N= 3,0 N=2,0 C.H.U Nord Saint-Etienne, SCV 2011

Chirurgie ex-vivo sur rein unique Résultats tardifs sur la fonction rénale suivi de 89 mois Greffé Diminution Cl moy 65 à 62 ml/mn Pas de dégradation secondaire. Les résultats tardifs ont été analysé sur un suivi moyen de 89 mois allant de 7 à 201 mois. Il n’y a pas eu de perdu de vue. L’analyse de la clairance de la créatinémie a montré une légère diminution de celle-ci, qui est passée de 65,1 à 62 ml/mn. Cette différence n’est pas significative. Elle témoigne de l’absence de dégradation de la reconstruction artérielle rénale et du maintien de la fonction rénale à long terme. C.H.U Nord Saint-Etienne, SCV 2011

Chirurgie ex-vivo sur rein unique Résultats tardifs sur le TTT anti-hypertenseur N= 3,0 N = 2,5 Chez les 6 patients hypertendus au départ, on note à long terme que le taux moyen est passé de 3 à 2,5 TTT/malade. Il est à noter que les 2 meilleurs résultats obtenus pour les patients 6 et 8 ont été retrouvé chez des malades présentant au départ une pathologie occlusive non anévrysmale. Chez les autres patients hypertendus initialement porteur d’une pathologie anévrysmale, aucun bénéfice sur l’hypertension n’a été observé au sein de cette petite série. Cela pose le problème de la relation entre Hta et anévrysme de l’artère rénale que nous sommes actuellement en train d’étudier. C.H.U Nord Saint-Etienne, SCV 2011

Chirurgie ex-vivo sur rein unique Conclusion Pas de relation entre temps d’ischémie et fonction rénale en chirurgie ex vivo. Pas de dégradation secondaire de la fonction rénale à long terme Pas d’éclairage sur la relation entre HTA et Anévrysme de l’artère rénale En conclusion, ce travail nous a permis de montrer que le temps d’ischémie n’a pas d’incidence sur la fonction rénale post-opératoire lors de la chirurgie ex vivo. Il confirme à long terme la qualité des réparations artérielles et l’absence de dégradation secondaire de la fonction rénale. Par contre, il n’apporte pas d’éclairage sur la relation entre HTA et anévrysme de l’artère rénale. Je vous remercie de votre attention. C.H.U Nord Saint-Etienne, SCV 2011

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