Congrès National de Chirurgie Une cause inhabituelle de détresse respiratoire après une intervention coeliochirurgicale : la hernie diaphragmatique K Yaqine,a harona, D Erguibi, R Boufettal, SR Jaï, F Chehab Service de Chirurgie Générale III, CHU Ibn Rochd, Casablanca. Maroc Congrès National de Chirurgie

Congrès National de Chirurgie Introduction: La chirurgie laparoscopique est une alternative mini invasive à la laparotomie traditionnelle. Cette technique présente de nombreux avantages, cependant, elle n’est pas exempte de complications. Parmi ces complications, la défaillance respiratoire secondaire a une hernie diaphragmatique qui n’a jamais été rapportée dans la littérature et c’est le cas de notre observation. Objectifs: La chirurgie laparoscopique n’est pas exempte de complications Congrès National de Chirurgie

Congrès National de Chirurgie Observation: Il s’agit d’une malade de 57 ans. Elle était admise pour lithiase vésiculaire symptomatique. La radiographie thoracique faite en préopératoire était normale. La patiente avait eu une cholécystectomie sous cœlioscopie sous anesthésie générale. L’intubation était facile. Une sonde nasogastrique était mise en place. L’insufflation intra péritonéale de CO2 par l’aiguille de palmer a hauteur de l’hypochondre gauche avait permis d’obtenir un pneumopéritoine avec une pression intra-abdominale maximale de 14 mmHg. La conversion était décidée en début d’intervention du fait des adhérences péri-vésiculaires. L’opération s’était déroulée sans aucun problème anesthésique. Cinq heures après l’intervention, la patiente avait présenté une détresse respiratoire avec polypnée, des sueurs abondantes, une tachycardie à 105 par minute. La patiente était transférée dans le service de réanimation où une radiographie thoracique avait été faite montrant une image d’allure digestive à hauteur de l’hémithorax gauche. Une sonde nasogastrique avait aspiré 1,5 litre de liquide gastrique et avait permis de soulager la malade. Le scanner thoraco-abdominal avait montré l’image d’une hernie diaphragmatique. Une ré-intervention pour cure de la hernie était proposée ; mais devant l’amélioration des symptômes, la patiente l’avait refusé et était déclaré sortante à J4 postopératoire contre avis médical. Prévenue des risques de la hernie diaphragmatique, elle était suivie depuis sans problème en consultation. Congrès National de Chirurgie

Congrès National de Chirurgie Résultat: Le principal objectif de la coeliochirurgie est d’être moins invasif que la chirurgie par laparotomie. Mais cette technique n’est pas exempte de complications propres. Ces complications peuvent être techniques en rapport avec l’introduction des trocarts ou de l’aiguille d’insufflation ou bien dues au pneumopéritoine. Les complications du pneumopéritoine décrites jusqu’à maintenant sont l’embolie gazeuse, le pneumothorax, le pneumo-médiastin et l’emphysème sous-cutané. La hernie diaphragmatique compliquant un pneumopéritoine par laparoscopie n’a jamais été décrite jusqu’à ce jour. Un cas de hernie diaphragmatique a été décrit par Olenec et al avait été secondaire à une insufflation gastrique par fibroscopie. Notre hypothèse est que l’élévation de la pression intra-abdominale due à l’insufflation péritonéale, soulevant le diaphragme, aurait pu aggraver un défect diaphragmatique asymptomatique préexistant. Le diagnostic différentiel se pose dans le contexte d’une intervention laparoscopique, avec l’embolie pulmonaire et le pneumothorax avec le risque d’en faire le drainage et de perforer un viscère creux hernié dans la cavité pleurale. La radiographie du thorax semble être l’examen le plus utile dans ces cas là, mais la tomodensitométrie spiralée est sans conteste le meilleur examen. Cette technique permet de révéler la hernie mais montre aussi les complications induites sur les organes herniés. L’absence de manifestations respiratoires en per-opératoire chez notre patiente peut être expliquée par la ventilation assistée en pression positive qui a pu contenir le défect diaphragmatique, qui ne s’est révélé qu’au retour à une ventilation spontanée Congrès National de Chirurgie

Congrès National de Chirurgie Conclusion: la chirurgie par cœlioscopie représente un progrès certain et parfois considérable. Ses complications spécifiques restent tout à fait exceptionnelles telle la hernie diaphragmatique, dans notre cas, qui reste une cause inhabituelle de détresse respiratoire suite à une coeliochirurgie Congrès National de Chirurgie