Mémoire DES Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Pr Benoît Plaud Adrien Chimon Evaluation rétrospective de deux techniques d’anesthésie locorégionale sur la douleur en postopératoire de reconstruction mammaire par DIEP Sous la direction des Dr Philippe Sitbon et Valérie Billard

Introduction Cancer du sein : problème majeur de santé publique Traitement chirurgical dans 80 % des cas Chirurgie « mutilante » 50 % de reconstruction mammaire (RM) K sein > 50.000 Nveaux cas/an, différentes techniques : prothèse +++

Le DIEP Lambeau libre cutanéo-graisseux de l’abdomen Réduction douleur et morbidité du site donneur Immédiate ou différée Absence de prélèvement musculaire. Selon impératif ttt carcinologik différé ou immédiat  baisse perception mutilation/ nb interventions. 25% des RM

Deux sites d’incision chirurgicale Douleur postopératoire intense Bloc paravertébral (BPV) TAP bloc Pas de consensus

But de l’étude Comparer l’efficacité TAP bloc et BPV pour RM immédiate par DIEP Scores de douleur Consommation de morphine Durée de séjour hospitalière

Matériels et méthodes Rétrospective Monocentrique Janvier 2014 – Décembre 2015

Matériels et méthodes Patientes étudiées Majeures Mastectomie unilatérale + RM immédiate par DIEP AG + ALR

Matériels et méthodes Recueil données informatisées Dossiers médicaux Feuille d’anesthésie Surveillance postopératoire

Critères de jugement Principal : Secondaires : Douleur postopératoire Consommation de morphine Durée de séjour

Résultats 99 reconstructions mammaires par DIEP 79 secondaires, bilatérales ou sans ALR Au final 20 dossiers analysés 10 TAP bloc 10 BPV Hétérogénéité des pratiques de l’ALR au sein du service

TAP bloc En fin d’intervention Echoguidé, niveau T10 Ropivacaïne à 0,2 %, 40 mL Soit 1 mg/kg

Bloc paravertébral Avant induction anesthésique Echoguidé, niveau T3-T4 Ropivacaïne à 0,5 % 20 mL Soit environ 1,5 mg/Kg

Postopératoire Analgésie multimodale avec PCA morphine ENS et consommation de morphine /4h En SSPI puis en USCC

Analyse statistique Test de Mann-Whitney-Wilcoxon Médiane (1er – 3ème interquartiles) Différence significative pour p ≤ 0,05 Variables quantitatives non paramétriques

Durée opératoire (min) Résultats   BPV (n = 10) TAP Bloc (n = 10) p Age (années) IMC (Kg/m²) Durée opératoire (min) Statut ASA, n (%) I II 50 (44-52) 27,0 (24,3-28,8) 410 (383-427) 4 (40) 6 (60) 49 (44-57) 27,3 (26-30,3) 440 (392-480) 3 (30) 7 (70) 0,82 0,48 0,25 SURPOIDS +++

Scores de douleur ENS au repos BPV (n=10) TAP Bloc (n=10) p 0 – 24 heures   24 – 48 heures 48 – 72 heures 0 (0-2)  0 (0-2) 2 (0-4)  3 (1,3-5)    2 (0-3) 0,014 < 0,001 0,022

Consommation de morphine Conso de morphine CUMULEES, EVA < mais conso >

Consommation de morphine

Consommation de morphine

Durée de séjour hospitalière Moyenne de 9 jours Pas de différence entre les deux groupes (p = 0,409)

Discussion Disparité des pratiques (BPV / TAP bloc) Analyse rétrospective Effectifs restreints Au sein du service anesth IGR. Rétrospective dc sans randomisation. Effectifs  limite puissance reproductibilité

Discussion Comparaison ALR avant / après chirurgie Concentration ≠ AL Significativité clinique ? Avant/après  baisse dose rémi ds gpe BPV ?

Conclusion Bénéfice BPV dans ce contexte Préalable avant Etude prospective Randomisée ALR standardisée