Infections ostéo-articulaires « simples » DIU infections ostéo-articulaires Cas cliniques Rennes le 21/11/2016 F. Fily, maladies infectieuses H. Thomazeau, orthopédie

Début de la symptomatologie le 18/11 après-midi A l’ examen: Mme Y , 64 ans, Consulte le 21/11/2016 pour douleur de genou Dt, impotence totale du MID, fièvre ATCD: DNID, obsésité (95 Kg pour 158cm), PTG Dt en 2008 Début de la symptomatologie le 18/11 après-midi A l’ examen: T°: 39,2 Pas de signe de sepsis sévère « Gros genou inflammatoire »

Quels sont les examens à réaliser en urgence?

Quels sont les examens à réaliser en urgence? 1) biologie standard 2) hémoculture 3) radio de genou 4) echographie avec ponction

Les résultats de la ponction de genou sont: Liquide « purulent » GB: 20000/mm3, 90% de PNN GR: 5000/mm3 ED: cocci G+ en amas

Quelle chirurgie ? (et pourquoi ?): « Lavage » sous arthroscopie ? « Lavage » par arthrotomie ? Changement de prothèse en 1 temps ? En 2temps ?

Quelle antibiothérapie initiale? Quelle antibiothérapie après réception de la culture et antibiogramme? Date du relais oral ? Quel relais oral ? Durée ?

Quelle antibiothérapie initiale? C1G (Céfazoline) ou Péni M (oxa:cloxacilline) IV Quelle antibiothérapie après réception de la culture et antibiogramme? Date du relais oral ? Quel relais oral ? Durée ?

Staphylococcus aureus Péni G…………..R Oxacilline………..S Erytrhomycine……S Lincosamide…….S Pristinamycine…S Gentamycine……s Ciprofloxacine……S Rifampicine………S Cotrimoxazole…..S

Quelle antibiothérapie initiale? C1G (Céfazoline) ou Péni M (oxa:cloxacilline) IV Quelle antibiothérapie après réception de la culture et antibiogramme? Date du relais oral ? Quel relais oral ? Durée ?

Quelle antibiothérapie initiale? C1G (Céfazoline) ou Péni M (oxa:cloxacilline) IV Quelle antibiothérapie après réception de la culture et antibiogramme? idem Date du relais oral ? Quel relais oral ? Durée ?

Quelle antibiothérapie initiale? C1G (Céfazoline) ou Péni M (oxa:cloxacilline) IV Quelle antibiothérapie après réception de la culture et antibiogramme? idem Date du relais oral ? J5-7 si tout va bien (hémoc négative !) Quel relais oral ? Durée ?

Quelle antibiothérapie initiale? C1G (Céfazoline) ou Péni M (oxa:cloxacilline) IV Quelle antibiothérapie après réception de la culture et antibiogramme? idem Date du relais oral ? J5-7 si tout va bien (hémoc négative !) Quel relais oral ? Association rifampicine + Fq (levofloxacine) Durée ?

Quelle antibiothérapie initiale? C1G (Céfazoline) ou Péni M (oxa:cloxacilline) IV Quelle antibiothérapie après réception de la culture et antibiogramme? idem Date du relais oral ? J5-7 si tout va bien (hémoc négative !) Quel relais oral ? Association rifampicine + Fq (levofloxacine) Durée ? 6-12 semaines

Facteurs associés au succès (multivariée) - ASA <=2 -l’association Rifampicine-FQ Senneville et al.

Cas clinique N°2 Mme Z, 46 ans, consulte à J18 d’une PTH G pour: Fièvre 38,4° Ecoulement purulent de cicatrice Douleur à la mobilisation du MIDt Quel(s) examen(s) complémentaire(s) nécessaire(s)?

Une radio.. Et une hémoculture..

Décision d’une reprise chirurgicale: → Quelle chirurgie? → Quelle antibiothérapie post opératoire ?

Décision d’une reprise chirurgicale: → Quelle chirurgie? Synovectomie + changement complet en 1 temps (pas d’ostéo-intégration) → Quelle antibiothérapie post opératoire ?

Décision d’une reprise chirurgicale: → Quelle chirurgie? Synovectomie + changement complet en 1 temps (pas d’ostéo-intégration) → Quelle antibiothérapie post opératoire ? Pipéracilline/tazobactam (4gr/8h) + vanco (IVSE avec dose de charge)

3/3 prélèvements + E. coli de phénotype sauvage Amox…………….s Amox/ac clav….s Cefotaxime…..s Amikacine…….S Fosfomycine…..S Cotrimoxazole…S Ac nalidixique ….S Ofloxacine ……..S Ciprofloxacine…S →adaptation de l’ antibiothérapie ?

-> Amoxicilline IV 150-200mg/kg/j -> Relais orale par Fluoroquinolone -> Durée totale de 6 semaines

Les infections aigues de prothèse (hématogène ou post op précoce): Pas besoin d’autre examen que hémoc, radio , +/- echo-ponction Lavage-synovectomie par arthrotomie peut suffire….. ..…mais on enlève « tout ce qui bouge »: PE, prothèse non ostéo-intégrée Les aminosides ne sont indiqués qu’ en cas de sepsis sévère Le traitement de référence de relais oral des infections à Staph sur prothèse est l’association Rifampicine+fluoroquinolone (rifampicine « cruciale » si le matériel est laissé en place) Ne pas mettre de FQ lors d’une infection à BG- pourrait être un FDR d’ échec