Adénocarcinome gastrique Traitements adjuvants en 2006 P. Michel P. Michel

Chirurgie Stade Ia Ib 78% 58% 96,6% 81,2% 76,9% II 34% 72% 50,4% IIIa Cancer 2000 USA - Am Cancer Society Survie 5 ans Eur J Cancer 2000 France Survie 5 ans Gastric cancer 1993 Japon Survie 5 ans                                                                                                       Ia Ib 78% 58% 96,6% 81,2% 76,9% II 34% 72% 50,4% IIIa IIIb 20% 8% 24,4% 5,6% 44,8% IV 7% 7,7% 5,2% Mortalité opératoire 4,6% 2%

Chirurgie Site de récidive Après chirurgie curative (> 15 ganglions) Récidive locorégionale 32% Récidive péritonéale 45,9% Br J Surg 2000;87:236-42 Br J Surg 2000;87:353-7

Chirurgie Peut on améliorer les résultats de la chirurgie? chimiothérapie - radio-chimiothérapie

Chimiothérapie post-op N° études incluses N° de patients Risk Ratio Mortalité 95% CI Hermans et al 1993 11 2096 0,88 0,78-1,08 Earle & Maroun 1999 13 1990 0,8 0,66-0,97 Mari et al 2000 20 3658 0,82 0,75-0,89 Panzini et al 2000 17 2913 0,72 0,62-0,84 Januger et al 2001 21 3962 0,84 0,74-0,96

Concepts Chimiothérapie péri-op Radio-chimiothérapie post-opératoire Diagnostic tardif (> 50%, T3) Downstaging Tolérance Contrôle précoce des micrométastases Radio-chimiothérapie post-opératoire Récidives locorégionales (>60%) Efficacité démontrée sur résidus tumoraux

Traitements testés MAGIC Mac Donald chimio. (ECF) 3 cures pré-op. Chirurgie: Exérèse GG péri-gastriques 3 cures post-op. Mac Donald Chirurgie: D2 recommandé Inclusion si R0 ++ FUFOL bolus x 2 Radiothérapie 45 Gy + FUFOL bolus FUFOL bolus x2 N Engl J Med 2006;355:11 N Engl J Med 2006;345:725

Hypothèses Diminution de 15% du risque de décès à 5 ans (77 à 62%). b 90% a 5% N= 500 Diminution du risque relatif de décès de 40% b 90% a 5% N= 550

Populations Localisation Stade Localisation Stade Cardia 26% Estomac 74% Stade T3/4 64% N0/1 72% Localisation Cardia 20% Estomac 80% Stade T3/4 68% N0/1 56%

Validation des Concepts Chimio+ Chirurgie Décès postop. 5.6% « R0 » chir 69% 66% T1/2 51% 36% Récidive locorégionale 33% 46% Récidive RT-Chim Chirurgie locale 19% 29% régionale 65% 72% à distance 33% 18%

Survie sans récidive 36 mois 36 mois 36 mois

Survie globale Médiane de survie Chirurgie:20 mois Chirurgie:27 mois ECF-Chir-ECF: 24 mois Chir.+RT-CT: 36 mois p<0,05 p<0,05

Tolérance Traitement complet 40% (83% préop) Toxicité digestive Nausées-vomissements 5% (préop) 12% (postop) Traitement complet 64% Arrêt pour toxicité sévère: 17% Toxicité digestive Nausées-vomissements 33% ++++

Conditions La radiochimiothérapie post-opératoire nécessite un état nutritionnel correct: apport énergétique > 1500 Kcal/24h +++ Int J Radiation Biol Phys 2002 ;52 :283-293

Post-op: Confirmation !? Etude comparative non randomisée (Corée) 544 pts opérés D2+ RT-CT (N>25=86.9%) 446 pts opérés D2 sans RT-CT (N>25=87.2%) OS 5 ans TT+ TT- p Stade IIIA 61.6% 43.9% 0.0013 Stade IIIB 40.8% 20.5% 0.0045 Stade IV 26.4% 12.1% 0.0147 In J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1279-85

Péri-op: Confirmation Etude randomisée (France) (cardia 64%) 112 pts opérés 112 pts 2 cures 5FU-cisplatine - chir- 5FU-Cisplaine TT+ TT- p Faisabilité CT préop 87.5% Résection R0 84% 73% <0.04 Survie globale 5 ans 34% 17% 0.018 ASCO 2006 abs: 4026

Conclusion 4 études majeures multicentriques (>70 centres dans MAGIC) Deux concepts de traitement adjuvant Améliorant la survie CT péri-op RTCT post-op

Radio-chimiothérapie pré-op J Clin Oncol 2004;22:2774-2780 n=34: Chimiothérapie (5FU-Platine) 2 cures puis Radiothérapie 45 Gy + 5FU ivc 5j/7 85% des patients ont été opérés (28/34) Réponse anapath complète 10/34 (30%) Médiane de survie 33 mois

Radio-chimiothérapie pré-op J Clin Oncol 2005;23: 1237-1244 n=41 Chimiothérapie (5FU-Platine-Paclitaxel) 2 cures Radiothérapie 45 Gy + 5FU ivc 5j/7+Paclitaxel 98% des patients ont été opérés Réponse anapath. complète 8/41 (20%) Médiane de survie (non atteinte, suivi 36 mois)

Radio-chimiothérapie pré-op J Clin Oncol 2006;24: 3953-3958 n=43 Chimiothérapie (5FU ivc 21j-PlatineJ1et5) 2 cures Radiothérapie 45 Gy + 5FU ivc 5j/7+Paclitaxel 83% des patients ont été opérés Réponse anapath. complète (26%) Médiane de survie (non atteinte, suivi 21 mois)

Essai TRACE 2 Etudes phase II parallèles FOLFIRI x4 RADIOTHERAPIE + 5 FU IV c CHIRURGIE RADIOTHERAPIE + 5 FU IV c CHIRURGIE FOLFIRI x4 PHRC 2006: FFCD, GERCOR, SFRO, FRENCH,FNCLCC