ARRIVÉE DES NOUVEAUX RÉSIDENTS : DANGER PUBLIC OU NON? JAMES TU et DAVID BENYAYER UMF Sacré Cœur Supervision par DR. STÉPHANE VANIER 12 mai 2016

Conflits d’intérêts Aucun Nous étions des nouveaux résidents au mois de juillet 2015.

Plan L’effet de juillet – July effect – july phenomenon Méthode Résultats Discussion Conclusion

Juillet, la pagette sonne Première garde de nuit, à l’étage à 2:30 am Infirmière:  « J’ai un patient de 76 ans qui désature à 86 % avec un venti-masque à 100% et il est tachycarde à 175, avec une pression artérielle à 82/63 » Résident: Tout cela me semble bien hors de mes compétences.

Médias populaires

Le phénomène de juillet « Mythe » populaire américain surtout dans les années 2010 Surtout, ne pas aller à l’hôpital au mois de juillet! Plus de chances de mourir à cause du nouveau personnel Nouveaux résidents Augmentation des erreurs médicales Peu d’expérience « July Effect » « July phenomenon » « Killing season » en Angleterre

Introduction Est-ce que la rentrée des nouveaux résidents pendant la nouvelle année académique au mois de juillet est liée à une hausse de mortalité, de morbidité ou de durée d’hospitalisation chez les patients admis à l’hôpital dans un service de médecine interne ou à l’urgence? P: Patients admis à l’urgence ou en médecine interne I: Soins des résidents au mois de juillet C: Soins pendant toute autre période de l’année O: Augmentation de la mortalité, morbidité ou durée de séjour.

Méthode Bases de données Termes MeSH PubMed, google scholar et Ovid Medline (ERIC, EMBASE et COCHRANE), Read by QxMD Termes MeSH « Killing season » « july effect » « july phenomenon »

Méthode

Méthode CRITÈRES D’INCLUSION MÉTHODE D’ANALYSE Le début de l’année académique en juillet avec évaluation de la mortalité, morbidité/complications et durée de séjour hôpitaux universitaires canadiens ou américains Départements médicaux ou à l’urgence (aucune étude exclusive chez la population chirurgicale) Études seulement après 1990 Études en anglais ou en français MÉTHODE D’ANALYSE Lecture et analyse critique par les deux auteurs Selon le devis et la puissance de l’étude Vu que les études sont très hétérogènes: pas de comparaison statistique, mais seulement qualitative

Résultats 4 études sur 10 démontrent une issue (mortalité, morbidité ou durée de séjour allongé) pire au mois de juillet 4 études une étude démontre une différence significative de complications et d’un prolongement de séjour durant le mois de juillet Une étude démontre une hausse de mortalité due à des erreurs de prescription en juillet

Résultats Les 6 autres études ne démontrent aucune différence entre le mois de juillet comparé aux autres mois. Une des deux revues systématiques conclut qu’il n'existe pas un effet de juillet. Cinq études démontrent qu’il n'y a aucune différence statistiquement significative au niveau de la durée de séjour ou de complications évitables entre les régions avec ou sans hôpitaux universitaires

Études Mortalité Morbidité Durée de séjour Résultats Young 2011 “July Effect : impact of the academic year-end changeover” Augmentation 45% des études de haute qualité 20% des études de haute qualité 57% des études de haute qualité   Phillips 2010 “A july spike in fatal medication errors” Augmentation de 10% OR = 1.10 (1.06, 1.14) Van Der Leeuw 2012 “A systematic review of the effects of residency” Aucune différence Inaba 2010 “Complications and death at the start of the new academic year” OR = 1.1 (0.8, 1.5) p = 0,52 OR = 1.9 (1.1, 3.2) p = 0,013 Highstead 2009 July – As good a time as any to be injured 6,9% vs 6,0% (p = 0,11) 6,1% vs 6,5% (p = 0,50) Walraven 2010 Influence of House-Staff Experience on teaching-hospital mortality -0.03 ( -0.11 – 0.06) Claridge 2001 The “July phenomenon” and the care of the severely injured patient: Fact or fiction Non-significatiif (1 vs 2.8 %)(1.8 vs 0%)(16.3 vs 23,5 %) Non-significatif (4.3 vs 4.4 J)(11.5 vs 10.9 J)(22 vs 19,3 J) Riguzzi 2013 The July Effect: Is Emergency Department Length of Stay Greater OR = 1.01 (0.98 – 1.04) Wen 2014 The July Effect: An Analysis of Never Events in the Nationwide inpatient sample OR = 1.06 (1.06 –1.07) Diminution OR = 0,98 (0.98 – 0,99) Schroeppel 2009 The “July Phenomenon”: Is Trauma the Exception? OR = 1.08 (0.602-1.942) (Régression linéaire) Augmentation (2 sur 8 études) Augmentation (3 sur 7 études) Augmentation (1 sur 5 études)

Article cité dans les médias « A July Spike in Fatal medication Errors: A possible effect of new medical residents » Certificats de décès américains (n = 62 338 584) entre 1979-2006 dans les hôpitaux (28 ans) Comparaison des erreurs de médications fatales Augmentation du ratio morts observés vs morts attendus durant 21 années en intra-hospitalier à cause d’erreurs de médication au mois de juillet. Augmentation du ratio morts observés vs morts attendus de 10% (6%, 14%) dans les régions géographiques avec hôpitaux universitaires Conclusion: évidence d’erreurs de médication suggère un effet de juillet au moins partiellement expliqués par l’arrivée de nouveaux résidents.

Revue systématique « July effect: impact of the academic year-end changeover on patient outcomes » Articles entre 1989 et 2010 (n = 39) de tous les départements Classification en article de haute qualité ou basse qualité Mortalité (n = 27): Basse qualité: 6% démontre un effet de juillet Haute qualité: 45% Morbidité (n = 23): Basse qualité: 17% Haute qualité: 20% Conclusion: hausse suggérée de mortalité et morbidité au mois de juillet

The July effect: An Analysis of Never Events in the NIS Admissions enregistrées au Nationwide Inpatient Sample database de 2008-2011 (20% de toutes les admissions du pays) Étude de cohorte rétrospective N = 143,019,381 Complications Acquises en Hôpital de façon iatrogénique Augmentation de probabilité CAH de 6 % pendant le mois de juillet (OR = 1,06 IC: 1,06-1,07) 9 % chez les patients médicaux Augmentation CAH de 7% pendant mois de juillet dans hôpitaux universitaires (OR = 1,07 IC: 1,06 – 1,08) Augmentation CAH hôpitaux universitaire (OR = 1,22 IC: 1,16 – 1,28) Augmentation séjour admission de juillet (OR =0,98 IC: 0,98 – 0,99) Augmentation séjour lors CAH (OR = 1,45 IC: 1,42 – 1,48) Conclusion : Augmentation CAH en juillet, diminution de séjour en juillet mais augmentation de séjour lorsque CAH

Durée de Séjour à l’urgence en juillet The July Effect: Is Emergency Department Length of Stay Greater at the Beginning of the Hospital Academic Year? Étude rétrospective N = 283, 621 visites a l’urgence de 2001-2008 Nation Hospital Ambulatory Medical Care Survey 600 départements d’urgence et 25,000 visites/année Pas de différence significative dans la durée moyenne de séjour à l’urgence (milieu universitaire) en juillet (275 min) vs restant de l’année (259 min) Différence significative durée de séjour à l’urgence hôpital universitaire (260 min) vs non-universitaire (185 min) Donc: Pas d’effet de juillet sur la durée de séjour à l’urgence

Discussion Les revues systématiques = études hétérogènes! Études sur un seul centre = plus parlante! Des études en trauma surtout, pouvant être applicables à notre urgence à Sacré-Cœur Mais ne pouvant s’appliquer à nos gardes de médecine interne Plusieurs recherches dans de multiples spécialités département de traumatologie (chirurgicale US) supervision directe d'un patron ou de résident senior a toujours lieu avoir des protocoles très clairs à suivre facilite et régularise la prise en charge et les conduites à tenir Aucune étude prospective Difficulté à faire le lien entre la mortalité et l’entrée des résidents Documentation déficiente possible

Discussion Facteurs confondants Le manque de personnel du mois estival engendre des problèmes de communication? Juillet est plus à risque de trauma Les hôpitaux universitaires desservent une population citadine ayant plus de morbidité déjà à la base? Notre recherche a seulement été effectuée en anglais donc biais de publication dans la recherche de nos articles ?

Discussion La durée de séjour de façon générale est prolongée à l'urgence en milieu hospitalier peu importe le moment de l'année en comparaison avec des urgences non universitaires. (10) Complications acquises à l'hôpital augmentées selon la banque de données des patients des États-Unis au complet. (4, 9) les codes de diagnostic qui ont approximativement juste 80 % d'exactitude collecte des données n'est pas uniforme dans tout le pays hospitalisations de longues durée mais admis en juillet pas capable de dire durant quel mois CAH a eu lieu? ne pouvait pas évaluer les événements après les congés des patients

see one, do one and teach one Conclusion Pas d’évidence d’augmentation de mortalité Une augmentation des complications et morbidités semblent plus probable Possibilité d’une étude prospective sur l’enseignement à l’urgence (délai de diagnostic, retard de traitement)? Les services médicaux devraient avoir un niveau plus élevé de supervision directe? see one, do one and teach one

Références 1. als. Ye. “July Effect” Impact of the Academic Year-End Changeover on Patient Outcomes. Annals of Internal Medecine. 2011;155(5):22. 2. Phillips DP, Barker GE. A July spike in fatal medication errors: a possible effect of new medical residents. J Gen Intern Med. 2010;25(8):774-9. 3. al vdle. A systematic review of the effects of residency training on patient outcomes. BMC medecine. 2012;10(65). 4. Inaba K, Recinos G, Teixeira PG, Barmparas G, Talving P, Salim A, et al. Complications and death at the start of the new academic year: is there a July phenomenon? J Trauma. 2010;68(1):19-22. 5. Highstead RG, Johnson LS, Street JH, 3rd, Trankiem CT, Kennedy SO, Sava JA. July--as good a time as any to be injured. J Trauma. 2009;67(5):1087-90. 6. van Walraven C, Jennings A, Wong J, Forster AJ. Influence of house-staff experience on teaching-hospital mortality: the "July phenomenon" revisited. J Hosp Med. 2011;6(7):389-94. 7. Claridge JA, Schulman AM, Sawyer RG, Ghezel-Ayagh A, Young JS. The "July phenomenon" and the care of the severely injured patient: fact or fiction? Surgery. 2001;130(2):346-53. 8. Schroeppel TJ, Fischer PE, Magnotti LJ, Croce MA, Fabian TC. The "July phenomenon": is trauma the exception? J Am Coll Surg. 2009;209(3):378-84. 9. Wen T, Attenello FJ, Wu B, Ng A, Cen SY, Mack WJ. The july effect: an analysis of never events in the nationwide inpatient sample. J Hosp Med. 2015;10(7):432-8. 10. Riguzzi C, Hern HG, Vahidnia F, Herring A, Alter H. The July Effect: is emergency department length of stay greater at the beginning of the hospital academic year? West J Emerg Med. 2014;15(1):88-93. 11. Bloomer ABaJ. Is the "July Effect" Real? Slate: Slate; 2015. [modifié le; cité le 8 avril 2016 2016]. Disponible: http://www.slate.com/articles/health_and_science/science/2015/06/july_effect_research_what_studies_say_about_spiking_hospital_deaths_video.html 12. The July Effect: Why Summer is the Most Dangerous Time to Go to the Hospital TIME: 2011. [modifié le; cité le 2016 2016]. Disponible: http://healthland.time.com/2011/07/12/the-july-effect-why-summer-is-the-most-dangerous-time-to-go-to-the-hospital/

Remerciements Dr. Stéphane Vanier Résidents de HSCM