INFECTION DES PROTHESES TOTALES DE GENOU

Infection : la principale complication de l’arthroplastie Diagnostic pas toujours aisé Traitement toujours difficile Pronostic fonctionnel incertain +++ Importance de la prévention de l’infection : antibioprophylaxie, intervention minutieuse, atraumatique.

I. Incidences Dans les séries publiées dans la littérature : taux d’infections variable allant de 1,3 à 5 % (moyenne de 1,7 %)

II. Différents tableaux a) Infection aiguë précoce : Dans les suites opératoires immédiates avant le 3ème mois dans un tableau infectieux bruyant évocateur Due à une contamination opératoire massive ou à un germe virulent Diagnostic → souvent évident devant un tableau associant : Une courbe thermique élevée en plateau ou oscillante

Une douleur locale spontanée empêchant toute mobilisation Un genou oedématié avec des téguments luisants et tendus L’existence de gg inguinaux satellites. +++ Cicatrisation défectueuse +++ Souffrance ou nécrose cutanée de l’une des berges de l’incision

b) Infection subaiguë : Dans les deux années suivant l’arthroplastie → Soit dans les suites opératoires immédiates : ♦ diagnostic plus difficile car tableau clinique parfois dissocié et peu évocateur ♦ contamination opératoire par un germe peu agressif mais qui peut être très résistant aux antibiotiques

Signes : . Douleur modérée mais continue . Petite fébricule ou absence de T° . Articulation chaude et parfois liquidienne → Soit à distance d’une intervention dont les suites ont été rassurantes : L’infection se déclare après un intervalle libre de plusieurs mois ++ Apparition de signes cliniques inquiétants :

. Douleur . Diminution des amplitudes articulaires . Limitation de la fonction A l’examen : genou chaud, oedématié, empâté, souvent liquidien A ce stade, les signes rx sont inconstants et les paramètres biologiques sont perturbés de façon modérée.

→ Soit un tableau bâtard : Seul un élément clinique pathologique réapparait : ♦ Douleur restant sans explication évidente ♦ Apparition d’un épanchement modéré alors que le genou était auparavant sec → Cas d’infections subaiguës chroniques où se développent des lésions cutanées, fistules et descellements avec destruction osseuse

c) Infection tardive : A distance, parfois plusieurs années après la prothèse. > Contamination de l’articulation soit par voie lymphatique à partir d’un foyer infectieux sous-jacent à la prothèse parfois facile à identifier (phlegmon du pied, mal perforant plantaire, ulcère cutané, soins de pédicure mal conduits), soit par voie hématogène à partir d’un foyer infectieux primitif (bactérienne ou septicémie)

Deux tableaux de cette infection tardive : ● Soit celui d’une arthrite aiguë (tableau de l’infection aiguë précoce) ● Soit celui d’une infection subaiguë avec évolution chronique si un tt antibiotique a été institué.

III. Eléments du diagnostic A. Examens biologiques sanguins NFS, VS (franchement élevée (80 à 100 à la 1ère heure), CRP (plus spécifique de l’infection, ↑ + précoce) B. Examen radiographique ◘ Rx standard :

> Apparition d’un liseré précoce > Ostéolyse périprothétique > Appositions périostés (signes tardifs) ◘ Scintigraphie au Technicium peu fiable ◘ Scintigraphie au Gallium plus spécifique ◘ Scintigraphie à l’Indium aux leucocytes marqués plus performante

C. Ponction de l’articulation et étude du liquide articulaire ▪ Examen cytologique ▪ Analyse chimique : dosage des protéines, dosage du glucose ▪ La biopsie : sous arthroscopie (Examen bactério. et ana-path)

D. Germes en cause ▪ Gram + : les plus fréquents (Staphylocoque aureus, Staphylocoque Epidermidis, Entérocoque) ▪ Gram - : Enterobacters, pseudomonas ▪ Autres germes : Candida albicans, hémophilus, mycoplasme.

IV. Traitement But → il est double Guérir l’infection Essayer de conserver une articulation mobile et stable Il associe l’intervention chirurgicale et l’antibiothérapie Antibiothérapie : Pas de tt antibiothérapique aveugle. Elle doit être documentée Cas exceptionnels : malades fragiles où l’intervention chirurgicale est impossible

Nettoyage précoce associé au traitement antibiotique Nettoyage avant le 20ème jour sur arthrites aiguës à Gram + Nettoyage vigoureux et agressif Antibiothérapie IV pdt 3 semaines puis per os pdt 3 mois : CRP et VS normalisés Résection arthroplastique + ATB - Exérèse de tout tissu infecté, ablation implants, ciment, plâtre ou genouillère articulée, ou cale en ciment

Arthrodèse Traitement définitif, permet d’avoir un genou solide (fixateur externe ou clou) Réimplantation de la prothèse En 1 temps → rare, En 2 temps → après utilisation du spacer en ciment (6-10 semaines) Amputation - Exceptionnelle, dernière solution lorsque tout autre traitement a échoué

FIN