Tumeurs cérébrales chez l’enfant Nadine GIRARD Hôpital Timone Marseille 2008 UMR 6612 P Cozzone

Introduction Population pédiatrique: 2ème cause de cancer de l’enfant (après leucémie) TFP-sustentorielle=50-50 Nourrisson: prédominance sustentorielle (gliome VO, PNET, tumeurs des plexus choroïdes) Tumeur infratentorielle: 3-11 ans Incidence égale après 11 ans Répartition le long de la ligne médiane (85%) dans la fosse postérieure (50%) suprasellaire (30°%) pinéale hémisphérique (15%): épilepsie 9-15%

Introduction Les tumeurs primitives sont prépondérantes L.E Becker 1999 Neuroimaging Clin North Am Les tumeurs primitives sont prépondérantes

Présentations cliniques Dépendent de l’âge et de la localisation Nourrisson augmentation du PC, irritabilité, léthargie, vomissement, perte des acquisitions Enfant: idem+ Céphalées, convulsions, diminution acuité visuelle, paralysie des nerfs crâniens (POM), ataxie, hémiparésie, torticolis HTIC sans déficit focal Epilepsie: rare, tumeurs du cortex Crises gélastiques: hamartome plancher V3

Signes endocriniens - Orientation Dg Diabète insipide germinome ++ = 27% , histiocytose X: 15% Puberté précoce gliome voies optiques, hypothalamique hamartome plancher du V3 germinome (sécrétant ou non) tumeurs pinéales kyste suprasellaire, craniopharyngiome Retard de croissance par déficit en GH craniopharyngiome gliome optique (NF1), histiocytose, hamartome Syndrome de Russel (syndrome diencéphalique): boulimie et extrême émaciation: gliome hypothalamique

Variétés histologiques Tumours of the Neuroepithelial Tissue Astrocytic Tumours Oligodendroglial Tumours Oligoastrocytic Tumours Ependymal Tumours Choroid Plexus Tumours: papilloma, carcinoma, atypical papilloma Other Neuroepithelial Tumours Neuronal and Mixed neuronal-glial tumours: ganglioglioma, gangliocytoma, DNT, cerebellar dysplastic gangliocytoma Tumours of the Pineal Region: pineocytoma, pineoblastoma Embryonal Tumours Tumours of Cranial and Paraspinal Nerves Tumours of the Meninges Lymphomas and Haematopoeitic neoplasms Germ Cell Tumours Tumours of the Sellar Region

2007 WHO classification of tumours of the CNS Additions: entities, variants and pattern reclassifications Atypical choroid plexus papilloma ICD-O 9390/1, WHO grade II Extraventricular neurocytoma ICD-O 9506/1, WHO grade II Pilomyxoid astrocytoma ICD-O 9425/3, WHO grade II Anaplastic medulloblastoma ICD-O 9474/3, WHO grade IV Medulloblastoma with extensive nodularity ICD-O 9471/3, WHO grade IV Angiocentric glioma ICD 9431/1, WHO grade I Other CNS PNET: new concept

Astrocytome pilocytaire Astro à cellules géantes (NF1) Anaplasique GB Kyste intratumoral This variant of pilocytic astrocytoma is characterized by a mucoid matrix and angiocentric pattern, and lack of rosenthal fibers or granulomatous bodies It is typically located in the hypothalamic/chiasmatic region and occur in very young children Local recurrence and CSF spreading are frequent Origin: peculiar radial glia? WHO grade 2

Tumours of Neuroepithelial Tissue - Astrocytic Tumours - Oligodendroglial Tumours - Oligoastrocytic Tumours - Ependymal Tumours - Choroid Plexus Tumours - Other Neuroepithelial Tumours - Neuronal and Mixed neuronal- glial tumours - Tumours of the Pineal Region - Embryonal Tumours Children and young adults Refractory epilepsy Well-delinated, hyperintense, non-enhancing cortical lesion (T2/FLAIR) with a stalk-like extension to the subjacent ventricle. Fronto-parietal and temporal lobes Stable or slowly growing lesion Histogenesis unknown , belongs to the group of « other neuroepithelial tumor » Also reported as angiocentric neuroepithelial tumor WHO grade 1

Children and adults Relatively large, well-circumscribed, contrast-enhancing tumor of the pineal region Recurrence and meningeal spreading may occur after total surgical excision Biological behaviour is unpredictable at present and histological grading criteria remain to be defined Presumptive origin: specialized ependymal cell of the subcommissural organ WHO grade 2/3

Defined as choroid plexus papilloma with increased mitotic activity WHO grade 2

Other CNS PNET: Embryonal tumour with abundant neuropil and true rosettes: ETANTR

Imagerie Morphologique Fonctionnelle: diagnostic et préthérapeutique lymphome Imagerie Morphologique Scanner: pratiqué très rapidement dès que l’arrière pensée tumeur existe, avant et après injection, CT perfusion diagnostic positif IRM: T1, T2, FLAIR, Diffusion, T1 Gd, incluant le canal spinal (tumeurs ligne médiane, drop métastases) bilan préthérapeutique Fonctionnelle: diagnostic et préthérapeutique Perfusion: Gd, ASL Spectrométrie de protons (SRM) DTI IRM d’activation

Localisation Orientation Dg Tumeurs Fosse Postérieure pont: astrocytome fibrillaire (g infiltrant) (mauvais pronostic) bulbe, protubérance post.: astro. pilocytaire juvénile V4, à partir du vermis: médulloblastome V4, vers les citernes: épendymome cervelet: astro. pilocytaire juvénile, médullo. desmoplasique

Localisation Orientation Dg Tumeurs du V3 Antérieures Craniopharyngiome: sellaire, ou infundibulaire Gliome VO (astro.pilo.) Astro.pilo. hypothalamique Germinome, tératome Postérieures Pinéocytome-blastome Germinome, tératome, autres T.germinales

Localisation - Orientation Dg Ventricules latéraux Papillome plexus choroïde Carcinome rare Astrocytome à cellules géantes (Bourneville) Méningiome: exceptionnel

Localisation - Orientation Dg germinome Tumeurs hémisphériques Noyaux gris et thalamus: astro.oligo. (haut grade), germinome Hémisphérique profonde: épendymome, astro. anaplasique, oligodendrogliome malin, tumeurs rares (rhabdoïde-teratoïde, PNET) Corticale: gangliogliome, DNT (dysplastic neuroepithelial tumor), oligodendrogliome (bénin), gangliocytome infantile oligo anaplasique gangliogliome

Imagerie Localisation Retentissement Germinomes hydrocéphalie, engagement, dissémination (IRM tout l’axe nerveux si T ligne médiane) Morphologie:focal, infiltrant Caractérisation tissulaire TDM Densité cellulaire Calcifications, Sang ennemis de la SRM Perfusion: simple Pb abord veineux gros calibre jeune enfant et nourrisson IRM Diffusion: T compacte/lâche Perfusion SRM DTI Germinomes Gangliocytome

15 ans, HIC, xanthoastrocytome malin

Calcifications Craniopharyngiome (85%) Épendymome (50%) Médulloblastome (20%) Oligodendrogliome (25-50%) Gangliocytome Gangliogliome gangliogliome médulloblastome

Forte densité cellulaire (tumeur compacte) Germinome Médulloblastome, PNET Tumeurs des plexus choroïdes Méningiome papillome médulloblastome diffusion

Faible densité cellulaire (tissu tumoral lache) Astrocytome Gliome tronc DNT astrocytome DNT Gliome tronc

ADC élevé: DNET (Bulakbasi et al 2007), astrocytome, gliome tronc Corrélation négative ADC et densité cellulaire entre T du tronc et T embryonnaires (Gauvain et al AJR 2001) ADC élevé: DNET (Bulakbasi et al 2007), astrocytome, gliome tronc ADC bas: médulloblastome, PNET Rumboldt et al 2006 T cérébelleuses enfant Schneider J, Girard N JMRI 2007

Données personnelles

Ewing Infiltration Œdème Hémorragie T MALIGNE PNET hémorragique DNT Oligo III

Kyste intra-péritumoral Astro. Pilo. Astrocytome pilocytaire Variété pilomyxoïde Nécrose: médulloblastome, épendymome, PNET pilomyxoïde épendymome PNET

Tumeur infiltrante épendymome Ependymome Oligodendrogliome profond (malin) Gliomatose: rare chez l’enfant oligodendrogliomes gliomatose

Vaisseaux anormaux Ependymome Médulloblastome PNET PNET Ependymome

Contraste oligo Rupture barrière Néoangiogénèse PNET Rupture barrière Destruction des capillaires normaux par la tumeur Paroi anormale de capillaires anormaux Néoangiogénèse Enfant: rehaussement n’est pas synonyme de malin Astrocytome pilocytaire DNET Papillome papillome oligo Astro.pilo

Perfusion avec injection Technique Difficile chez le petit enfant Voie veineuse de petit calibre Adapter l’injection au poids et calibre veineux Limitation de la dose de contraste Rehaussement par le PDC Rupture de la BHE (perméabilité anormale): astrocytome pilocytaire +++ Néoangiogénèse: rCBV pas de corrélation avec le grade histologique au stade initial Suivi tumoral rTBV élevé dans T progessive/T stable (Tzika AA et al, Cancer 2004) CBF: augmenté dans haut grade (Tzika AA et al AJNR 1997) Pas de corrélation (Ball W et al 2001)

DNT, tuber, hamartome: rCBV le plus bas

DNT DNT, tuber, hamartome: rCBV le plus bas tuber

Médulloblastome Ependymome

Embryonal tumour with abundant neuropil and true rosettes: ETANTR Médulloblastome desmoplasique

SRM Monovoxel: TE court et long (PRESS) CSI 2D: TE long, + TE court Peu d’études pour le diagnostic positif Panigrahy et al 2006 (60 patients), Schneider, Girard et al 2007 (17 patients, TFP), Bulakbasi et al 2007 (22 patients, DNET, population pédiatrique et adulte) Intensité de la Cho non liée au grade de la tumeur

Astrocytome pilocytaire Cho élevée, lactate, Cr et NAA bas Médulloblastome Tau, Cho élevée Ependymome mI, NAA très bas Gliome TC mI, Cho Astrocytome pilocytaire Cho élevée, lactate, Cr et NAA bas Schneider J, Girard N, JMRI 2007

MRS + ADC ependymoma, + astro pilo, *glioma BS, o medulloblastoma Schneider J, Girard N, JMRI 2007

Tumeurs supratentorielles Astrocytome anaplasique, oligodendrogliome malin, GB, PNET GB: Ala, Glx, Gly (Panigrahy 2006) Cr: diminué dans haut grade (Tzika et al 2002) Oligo-Astro anaplasique PNET ETANTR Oligo III GB

Papillome plexus choroïde: mI (le plus élevé) Carcinome plexus choroïde: Cho (le plus élevé) Germinome: Glx Panigrahy et al TRT atypique Germinome pinéal

Tumeurs épileptogènes Oligodendrogliome versus DNT versus gangliogliome : pas d’étude rapportée DNT: augmentation mI (Bulakbasi et al), chute NAA non significative

gangliogliome

NF1 Lésion focale hyper T2 versus tumeur Cho/tCr >2 et NAA: gliome 1,3 < Cho/tCr <2 et NAA normal : lésion focale de la NF1 Gonen et al, AJNR 1999

SRM et suivi Progression: augmentation Cho (sup 20%) / tumeur stable (Tzika AA et al, Cancer 2004) associé à augmentation du TBV Gliome du TC: augmentation Cho et Cho/NAA malgré amélioration clinique (Thakur SB et al, AJNR 2006) + 6 mois

8 ans après fin de trt médulloblastome Pas de plainte clinique

IRM DTI - Tenseur Peu utilisée Tumeur périphérique corticale peu fréquente Connectivité non ou peu développée Problématique adulte: forme localisée ou infiltrante des gliomes pour prédire les récidives (Price et al 2007)

Tumeurs du tronc Infiltration du FCS Infiltration diffuse Helton et al 2006

Conclusion Incidence: 2ème cause de cancer Grande variété histologique Localisation: orientation Dg Morphologie: IRM et scanner Perfusion: astrocytome pilocytaire SRM + ADC: distinction des TFP La route est longue 5. DG de nature: histologie et marqueurs avec deux exceptions: gliome infiltrant du tronc cérébral (morphologie spécifique) germinome (morphologie plus ou moins spécifique)