LA CHIRURGIE DES CANCERS DU COL UTERIN A. JALIL, S.LAHMIDANI Am.SOUADKA T. EL HARROUDI, F. TIJAMI Service de chirurgie carcinologique I Institut National d’Oncologie Rabat
LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN INTRODUCTION Second cancer chez la femme: 2000: 471 000 cas 233 000 décès Parkin Lancet 2001 Dépistage: diminution de l’incidence et de la mortalité Pays en développement: 80% des cas, (stades avancés ++) Facteurs de risque: HPV 16 et 18, 90 % des cas
LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN Traitement multidisciplinaire: - Stades localisés : chirurgie: traitement de choix bon contrôle Loco régional chirurgie fonctionnelle staging - Stades localement avancés: Radio chimiothérapie concomitante Actuellement chimiothérapie néo adjuvante –chirurgie ? Chirurgie de rattrapage
LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN Staging: - Clinique, Examen sous AG (FIGO) - TDM, MRI: extension pelvienne et ganglionnaire - PET – scan - Staging chirurgical +++ - ganglion sentinelle
Staging Stade FIGO 67% Won Park 36 cas: IB , IIA IRM – PET scan - Surgery Stadification chirurgicale (anapath) Stade FIGO 67% MRI 84% N+ PET 78% MRI 67% japanese.J.of.clin.Oncology 2005
LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN Facteurs pronostiques: - Stade, volume tumoral, paramètres - Atteinte ganglionnaire, atteinte des tranches de section - Profondeur d’invasion, emboles lymphovasculaires - Age, comorbidité, anémie Groupes pronostiques: - Stades précoces sans facteurs défavorables: IA, IB1, IIA - Stades localement avancés: IB2, IIA bulky, IIB , IVA
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Carcinome in situ: Conisation in sano Hystérectomie simple conservatrice Carcinome micro invasif IA1: P < 3 mm – L< 7 mm Conisation Hystérectomie IA2: N+ 10% ou si emboles vasculaires Hystérectomie + curage
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES IA2 - IB1- IIA Controverses IB2 , IIB proximal Chirurgie: TTT de choix
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Colpohystérectomie totale radicale Paramètres Collerette vaginale 2 cm Lymphadénectomie pelvienne bilatérale
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES TTT adjuvant Risque élevé: N+ Paramètres Marges + Bendetti, cancer 2004 Risque intermédiaire Emboles vasculaires Invasion stromales T>4 cm
Résultats LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Grisaru. Cancer 2008 871 cas: IA2 – IB2 Chirurgie radicale Trois facteurs indépendants du pronostic: - invasion stromale < 10 mm - N (-) - Lympho vascular space involvement Survie sans récidive Groupe bon pronostic 95% HO.CM 89% Score prédictif de récidive
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Résultats LANDONI - Essai randomisé 343 cas IB IIA - suivi 87 mois : 80% Chir 82% RT - Adénocarcinome: supériorité de la chirurgie (70% / 59% RT) GRISARU: - survie à 5 ans sans récidive 95% - Groupe bon pronostic
CANCERS DU COL UTERIN STADES FIGO IA2, IB1, IIA Essai randomisé: Landoni Hystérectomie radicale vs radiothérapie exclusive
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Avantages Bon contrôle loco régional Staging G.S Préservation: Ovarienne Sexuelle Fertilité Morbidité minime Coeliochirurgie
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Technique du ganglion sentinelle Colorimétrique ou isotopique Prélèvement laparoscopique trans ou rétro péritonéale Identification Plante (70 cas) Barranger (33 cas) Bleu 79% combinée 93% 87% Faux négatifs: 0 – 11%
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Intérêt du ganglion sentinelle Curage électif N+ Stade IA: 4,8 % Stade IB: 0-17 % Stade IIA: 12-27 % Stade IIB: 25-39 % Meilleure stadification IHC . Cyto kératines Stratégie pré thérapeutique.
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Transposition ovarienne première Femme jeune T< 2 cm Carcinome bien différencié Sutton: 990 cas IB métastases ovariennes: 0,5% carcinome épidermoide 1,7% ADK GOG study. Ann . J of obst
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Préservation de la fertilité Trachéotomie radicale vaginale + lymphadénectomie laparoscopique Femme jeune T< 2 cm - N(-) Dargent: (47 cas) 4 % récidive Grossesse 33-62% Sonoda: (350 cas) Grossesse 50% Gynecol .oncol 04
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES Préservation nerveuse Nerfs sympathiques et parasympathiques pelviens Diminuer les séquelles : - vésicales : Atonie - rectales : constipation - sexuelles : Dyspareunie
chirurgie des stades localement avancés IB2 IIB III IVA Traitement de base: Radio chimiothérapie Problème de staging pré thérapeutique TTT optimal Actuellement : Association CT néo adjuvante / chirurgie
Place de la chirurgie dans les stades localement avancés STAGING ganglionnaire Surgery= gold standard - Micro métastases - N < 5 mm Para aortic lymph node metastasis after PET CT (-) N Faux négatif P - Morice 54 IB2 11% III J.C.Oncol 2008 kang 24 8% 2008
Place de la chirurgie dans les stades localement avancés N+ lombo aortique après RT CT exclusive 73 cas: IB2 :16 II : 57 CLA N+ : 18% +++ DF survival 24 mois: 17% staging pré thérapeutique +++ P.Morice. Ann of surgical oncology 2007
Impact de la chirurgie de staging Leblanc 111 cas – IB2 IVA C.L.A laparoscopique 27 N+ TTT optimal N- Aucune différence entre N+ < 5mm Intérêt thérapeutique Gynecol.oncol.2007
Impact de la chirurgie de staging Vergote Mauvais PC - N+ lombo aortiques - Stade III - Adénocarcinome TTT - Anti angiogénique - CT de consolidation
Place de la chirurgie dans les stades localement avancés Association chimio néo adj /chir EORTC Éviter la résistance croisée entre chimio / RT Possibilité chir post CT Evaluer la réponse à la CT d’induction Nouveau standard ?
Place de la chirurgie dans les stades localement avancés Gonzalez Ann. of Oncology 2003
LA CHIRURGIE DES STADES AVANCÉS Chirurgie de rattrapage: récidive poursuite évolutive Stades IVA centropelviens Exentération pelvienne: ultra radical surgery Survie à 2 ans: 45 %
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