Spécificités de la prise en charge du cancer du sein après l’âge de 75 ans? Quoi de neuf en gériatrie? 10 avril 2014 Olivier RIGAL - CLCC Henri Becquerel ROUEN

Incidence et mortalité par âge du cancer du sein 48 763 nouveaux cas en 2012 en France Âge médian au diagnostic = 63 ans Âge médian au décès = 73 ans 24 % des cas et 48 % des DC après 75 ans Invs 2008 INCa 2013

Caractéristiques du cancer du sein femme âgée Histologie: diffère peu / femme plus jeune Majorité d’adénocarcinome canalaires infiltrants Mais: Augmentation expression des récepteurs hormonaux (RH+) 80% d’expression aux œstrogènes après 70 ans Augmentation de la taille de la tumeur et l’atteinte des ganglions au moment du diagnostic= diagnostic plus tardif  Obtenir un diagnostic histologique+++

Cancer du sein localisé traitement du cancer du sein non métastatique = +/- traitements adjuvants (chimiothérapie, thérapies ciblées, radiothérapie, hormonothérapie) chirurgie  Réduire le risque de récidive et améliorer la survie

Cancer du sein localisé CHIRURGIE risques Les CONTRE-INDICATIONS = Rares - Mortalité opératoire (< 0,3%) - Morbidité opératoire - hématome, - thromboembolique - image du corps - douleurs, limitation fonctionnelle - lymphoedème - tb cognitifs  Qualité de vie bénéfices Contrôle local (RC) TT court (<2 heures) Hospitalisation courte Staging locorégional  Survie Décision pluridisciplinaire: Evaluation gériatrique pré thérapeutique

sein TT conservateur ou Mastectomie Cancer du sein localisé CHIRURGIE: indications idem population plus jeune TT conservateur ou Mastectomie *Indication habituelle: - tumeur unifocale < 3 cm *Indication particulière : - après TT néoadjuvant : Chimio très rare Hormonothérapie+++ * Risque de ré-intervention * TT adjuvant nécessaire: Radiothérapie +/- hormonothérapie, CT *Indication habituelle: - lésion multifocale - lésion > 3 cm - lésion rétro-mamelonnaire *Indication particulière - Eviter réintervention éventuelle * comorbidités +++ * choix patiente - Eviter radiothérapie adjuvante+++ *Exérèse complète assurée *Retentissement psychologique et fonctionnel *Reconstruction mammaire rare

Cancer du sein localisé CHIRURGIE indications idem population plus jeune ganglion Ganglion sentinelle (GS) ou curage axillaire Injection colorant radioactif en péri-aréolaire ou péri-tumoral pour repérer le 1er relais ganglionnaire: - 1er gg non envahi => pN0 (5% fx négatif)=> pas de curage - 1er gg envahi => pN+ => curage Exérèse des gg axillaires (mini 10) Si CI au GS et/ou GS +  Morbidité plus importante T< 2 cm et unifocale et No  de la morbidité: Lymphoedème : 5% vs 11% Hypoesthésie cutanée : 11% vs 31%  durée hospitalisation  Améliore qualité de vie

Cancer du sein localisé Alternatives à la CHIRURGIE? En l’absence de CI à la chirurgie: AUCUNE! Si contre indication ou refus de la chirurgie: hormonothérapie (1,2,3) Si tumeurs RH+ Survie globale: idem + Rechutes locales (40-50% vs 10%) Réponse au traitement 2 à 3 ans Pas d’essai avec anti-aromatases (peut être plus efficaces?) 1: Fenessy et al Br J. Surg 2004;91;6:699-704 2:Mustacchi G et al . Ann Oncol; 2003; 14:414-420 3: Hind D et al. Cochrane database Syst Rev; 2006; 25: CDOO4272

L’hormonothérapie Choix en fonction du profil de tolérance+++ Effets secondaires: anti-aromatases: arimidex®, fémara®, aromasine® (bouffées de chaleur, arthralgies, prise de poids,  densité osseuse et  risque fractures,  complications CV?, tb cognitifs?) anti-œstrogènes: tamoxifène (bouffées de chaleur, métrorragies, Kc endomètre, prise de poids, risque MTE, tb cognitifs?) Choix en fonction du profil de tolérance+++

La radiothérapie Ne peut constituer une alternative à la chirurgie Peut être proposée en cas de CI chirurgie: Associée ou non à l’hormonothérapie si RH+ Mode d’hypo-fractionnement à privilégier+++ Doses par séances plus élevées Intérêt de diminuer le nombre de séances ( 7 fractions de 6,5 Gy avec une séance par semaine au lieu de 32 fractions sur 5 semaines) Même efficacité en terme de contrôle local et régional

La radiothérapie Nécessite un temps de préparation Immobilisation et maintien de position pendant la mise en place et la réalisation des séances Nécessite l’adhésion du patient +++ Table de radiothérapie et positions souvent inconfortables

Cancer du sein localisé RADIOTHERAPIE ADJUVANTE But:  risque de rechute locale Indications: Après chirurgie conservatrice: le plus svt Après mammectomie: si T3/4 et/ou N fort Déroulement: 50 Gy, 5 fractions/sem (15 min), 5 semaines Boost (2): 16 Gy sur le lit chirurgical Ou hypofractionnée Rechutes locales à 5 ans (1): Age conservateur conservateur+RTE < 50 a 33% 11% (-22%) >70 a 13% 3% (-11%) (1)Clarke et al. Lancet 2005;366:2087-2106 (2)Bartelink H et al. Breast Cancer Res Treat 2006; 100:S8.

Cancer du sein localisé HORMONOTHERAPIE ADJUVANTE But:  récidive locale et métastatique   survie Tamoxifène  rechutes (43 %) et décès (22 %) chez les patientes RH+, quelque soit l’âge. Anti-aromatases > tamoxifène (SSR) Indication: si RH+ (70-80% chez +70 ans), sauf (pT1aN0) En pratique: pendant 5 ans Anti-aromatases: arimidex®, fémara ®, aromasine ® Tamoxifène Choix en fonction profil de tolérance+++ ! Surveillance ostéo-densitométrie sous anti-aromatases

Cancer du sein localisé CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE ? population générale But: diminuer récidive métastatique   survie Indications: haut risque de récidive = facteurs pronostiques péjoratifs (N+, grade III SBR, RH-….) Anthracyclines +/- taxanes Toxicités+++  Bon état général, peu de co-morbidités réduction (%) du risque annuel Age de récidive de décès < 50 ans 35 30 60-69 ans 23 9 Apport d’une polychimiothérapie adjuvante sur SSR et SG. (Méta-analyse d’Oxford 2005: Lancet 2005;365:1687-1717)

Cancer du sein localisé CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE ? personne âgée Peu de données chez les patientes âgées Etudes rétrospectives Quelques études prospectives A priori même bénéfices / population plus jeune… Recommandations de la SIOG (2012): option pour les cancers de moins bon pronostic: RH- et N+ (4) Mais pour une population sélectionnée +++ …Questions non résolues! Cytotoxiques avec meilleur profil de tolérance? Nb de cures ? Après 80 ans…? Evaluation gériatrique pré thérapeutique Giordano et al JCO 2006; 24: 2750-56 (2)Berry et al, JAMA 2006; 295: 1658-67. (3) Fargeot et al: JCO 2004; 23: 4622-30. (4) recommandations of the SIOG. Lancet 2012; 13:148-60.

Exemple parcours de soins- cancer du sein Programme Personnalisé Après-Cancer Entretien de fin de traitement Cs oncologue : chimiothérapie Visite Hal de Jour Informations sur le Ttt Gestion des effets IIaires Soins de support 3ème entretien 4ème entretien Cs fin de traitement Cs radiothérapeute Evaluation gériatrique pré-thérapeutique 2ème entretien Explications : plan de traitement Lien médecin traitant/Soins de support RCP / PPS Chirurgie Evaluation gériatrique pré-thérapeutique? G8 1er entretien Présentation : N° tel unique/soins de support Recueil de données / identification Pb social Courrier médecin traitant Journée « sein » Cs nouveaux patients Biopsie

CANCER DU SEIN METASTATIQUE Maladie générale = Traitements systémiques (chimiothérapie, hormonothérapie, thérapeutiques ciblées) et traitements de support Maladie incurable = Objectifs: traiter les symptômes, préserver la qualité de vie +++ Principes du choix du traitement: 1/ cancer: biologie de la tumeur (RH, HER2), site des métastases, symptômes, rapidité d’évolution, traitements antérieurs 2/ patient: état général, co-morbidités, souhaits de la patiente +++

Cancer du sein métastatique HORMONOTHERAPIE: traitement de référence Indication: RH+, maladie lentement évolutive, peu symptomatique, non-viscérale Plusieurs molécules: anti-aromatases, anti-oestrogènes (tamoxifène, fulvestrant®= IM), progestatifs Plusieurs lignes successives possibles Délai d’action: lent Tolérance: bonne, !MTE

Cancer du sein métastatique CHIMIOTHERAPIE: avec prudence… Indication: RH- ou hormono-résistance, maladie viscérale, très symptomatique, rapidement évolutive Plusieurs molécules: Anthracyclines, taxanes, vinorelbine, gemcitabine, capécitabine IV / oral Mono / poly-CT Schémas hebdomadaires !chimiothérapies orales: compliance et interactions Délai d’action: +rapide Tolérance: variable en fonction des drogues et des schémas

Cancer du sein métastatique CHIMIOTHERAPIE: avec prudence…mais!

Cancer du sein métastatique TRAITEMENTS CIBLES: un plus… HERCEPTIN® (trastuzumab) Ac dirigé contre récepteur de facteur de croissance (HER2) surexprimé à la surface des cellules du cancer du sein dans 15-20% des cas. En association avec hormonothérapie ou chimiothérapie:  efficacité Tolérance : bonne, ! risque cardiaque AVASTIN® (Bevacizumab) Ac dirigé contre facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (Vascular Endothelial Growth Factor ou VEGF) En association avec une chimiothérapie Tolérance : bonne, ! HTA, protéinurie, événements thrombo-emboliques

Cancer du sein métastatique SOINS DE SUPPORT Améliorer la tolérance des traitements spécifiques (chimiothérapie+++): Facteurs de croissance hématopoïétiques: G-CSF, EPO Anti-émétiques… Prise en charge des symptômes de la maladie Nutrition Métastases osseuses: biphosphonates et dénosumab (XGEVA®) Douleur: antalgiques, RTE antalgique Handicap: kiné…. Prise en charge globale Assistante sociale Psycho-oncologie… Soins palliatifs

CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE Aspects thérapeutiques 1/ Stades localisés: objectif = survie CHIRURGIE +++ +/- traitements adjuvants: fonction du risque de récidive Radiothérapie Hormonothérapie si RH+ Chimiothérapie??++> nécessité essais cliniques 2/ Stades métastatiques: objectif = symptômes, qualité de vie Chimiothérapie Traitements ciblés Soins de support  discuter intérêt traitement adjuvant / probabilité de survie liée à l’âge  discuter la meilleure option thérapeutique  évaluation pré-thérapeutique oncogériatrique +++

Cancer du sein de la femme âgée… Faut-il réaliser systématiquement un bilan d’extension pré-chirurgical? A la suite de la chirurgie quelle est la fréquence et la durée de surveillance par mammographie? Intérêt du CA 15- 3 dans la surveillance? Intérêt de faire une radiographie pulmonaire et une échographie hépatique dans la surveillance?

Cancer du sein de la femme âgée… Pour les patientes sous anti-aromatases en adjuvant faut-il une supplémentation vitamino-calcique? Intérêt du CA 15- 3 dans la surveillance des cancers métastatiques? Faut-il privilégier la chimiothérapie orale dans la population âgée? Sous traitement anti-résorptif pour métastases osseux: quel bilan initial et quel suivi?