Chirurgie des cancers digestifs Survie à 5 ans après exérèse à visée curative % 50 30 30 30 20 10

Chirurgie à visée curative Largeur de l’exérèse Exérèse lymphatique

Gastrectomie totale ou partielle ? Gastrectomie pour cancer de l’antre

Gastrectomie totale ou partielle ? Deux essais randomisés France (Gouzi et al. Ann Surg 1989;209:162-166) Italie (Bozzetti et al. Ann Surg 1999;230:170-178)

Gastrectomie totale ou partielle : mortalité opératoire Italie 618 ns France 201 ns Nello studio di Cape town non è stata rilevata alcuna mortalità. Nello studio di Hong Kong un decesso è stato osservato nel gruppo D3. Nello studio inglese e olandese la mortalità operatoria era due volte più elevata nel gruppo D2. Si tratta di una differenza statisticamente significativa.

Gastrectomie totale ou partielle : survie Survie à 5 ans (n=201) (n=618) % ns 65,3% 62,4% 48% 48%

Chirurgie du cancer de l’estomac Chirurgie à visée curative Largeur de l’exérèse Exérèse lymphatique

Chirurgie du cancer de l’estomac Survie à 5 ans fonction de l’envahissement ganglionnaire N0 70 % N1 30 % N2 5 %

Survie avant et après curage D2 National Cancer Center Tokyo Hospital n=5000 Avant Après [Maruyama et al. Ann Surg 1989;210:596-610] %

Drainage lymphatique de l’estomac Japanese Research Society for Gastric Cancer [Jpn J Surg 1981;16:127-39] 10 12 10 12 Prima di tutto vediamo (un po) come possono essere classificati i gruppi limfatici dello stomaco seconda la nomenclatura definita dalla Japanese Reseach Society for Gastric Cancer (sia la JRSGC). Gruppo 1: para-cardiale destro; 2: para-cardiale sinistro; 3: della piccola curvatura gastrica; 4: della grande curvatura gastrica; 5: dell’arteria pilorica; 6: dell’arteria gastro-epiploica destra; 7: dell’arteria gastrica sinistra; 8: dell’arteria epatica comune; 9: del tronco celiaco; 10: dell’ilo splenico; 11: dell’arteria splenica; 12: del peduncolo epatico; 13: pre e retro pancreatico; 14: dell’arteria mesenterica superiore; 15: dell’arteria colica media; 16: latero-aortico destro e sinistro. 5 9

Extension de la lymphadénectomie Gastrectomie D1 D2 D3 Proximale 1 - 4 1 - 11 1 - 16 Distale subtotale 3 - 6 1 - 9 1 - 16 Totale 1 - 6 1 - 11 1 - 16 Esistono delle variazioni di classificazione della dissezione linfatica, in relazione alla localizzazione del cancro gastrico. A questo riguardo, il gruppo linfatico “2” appartiene alla dissezione D1 nel caso di un cancro dello stomaco prossimale, e D2 per un cancro distale. Cosi la resezione gastrica detta il tipo di linfadenectomia da associare, e la definizzione della linfadenectomia D1 o D2 dipenderà del tipo prossimale, distale o totale della gastrectomia programmata.

1 2 5 6 3 4 Lymphadénectomie Gastrectomie D1 D2 Proximale 1 - 4 1 - 11 Distale subtotale 3 - 6 1 – 9 Totale 1 - 6 1 - 11 1 2 5 Questi gruppi linfatici dello stomaco sono suddivisi in 3 livelli di dissezione, chiamati D1, D2 e D3. Erano inizialmente chiamati R1, R2, R3, ma questa denominazione è poi stata soppressa, per evitare una confusione con la classificazione dell ’UICC, nella quale la lettera R era riservata alla presenza o all ’assenza di un residuo tumorale postoperatorio (R0, 1 o 2). Nella linfadenectomia D1, i linfatici perigastrici che vanno dal gruppo 1 a 6 sono abitualmente asportati. Nella linfadenectomia D2, oltre a questi sei gruppi, sono asportati i linfatici che vanno dal gruppo 7 a 11. Infine, la linfadenectomia D3 in aggiunta a questi, sono asportati i linfatici che vanno dal gruppo 12 a 16. 6 3 4

Essais randomisés Essais Auteurs Année Revue Cape Town Dent et al. 1988 Br J Surg Hong Kong Robertson et al. 1994 Ann Surg MRC Cuschieri et al. 1996 Lancet Dutch Bonenkamp et al. 1999 N Engl J Med In questi ultimi 12 anni, sono stati condotti 4 studi randomizzati con un obiettivo comune di paragonare la linfadenectomia D2 o D3 alla linfadenectomia classica realizzata nella maggiore parte dei centri chirurgici occidentali, cioè la linfadenectomia D1. Lo studio di Cape Town che paragonava la linfadenectomia D1 alla D2 e che includeva un piccolo numero di malati (43) Lo studio di Hong Kong che paragonava la linfadenectomia D1 (associata a una gastrectomia subtotale) alla linfadenectomia D3 (associata a una gastrectomia totale, comportando una splenopancreatectomia sinistra) era un po più importante, per quel che riguarda il numero dei malati (55). Lo studio inglese del Medical Research Council iniziato nel 1986, e non ancora finito, ha paragonato la linfadenectomia D1 alla D2. Una standardizzazione della tecnica chirurgica e un controllo di qualità erano richiesti. Lo studio olandese ha paragonato la linfadenectomia D1 alla D2. Le sue modalità erano più che originali poichè un chirurgo giapponese ha insegnato la tecnica della linfadenectomia D2 ai suoi colleghi Olandesi ed ha supervisionato lo studio durante i sei primi mesi, garantendo un controllo maggiore di qualità. Nessuno di questi studi ha dimostrato una differenza significativa per quel che riguarda la soppravvivenza.

Essais randomisés : nombre de malades Malades D1 Malades D2 Tous les malades Su questa diapositiva è ovvio che i due primi studi non hanno incluso un numero sufficente di malati per potere dare un risultato interpretablile. Le critiche a i primi due studi sono il basso numero dei malati, ma anche probabilmente l’inesperienza dei chirurghi per quel che riguarda la linfadenectomia D2, come lo attesta la morbidità più elevata nel gruppo D2 che D1. Lo studio inglese comprende 400 malati randomizzati in 2 gruppi di 200. Lo studio olandese è il più importante in termini di malati, con 711 malati.

Essais randomisés : mortalité opératoire Malades D1 Malades D2 Cape Town 43 Hong Kong 55 Dutch 711 MRC 400 Nello studio di Cape town non è stata rilevata alcuna mortalità. Nello studio di Hong Kong un decesso è stato osservato nel gruppo D3. Nello studio inglese e olandese la mortalità operatoria era due volte più elevata nel gruppo D2. Si tratta di una differenza statisticamente significativa. P<0.04 P<0.004

Essais randomisés : morbidité Malades D1 Malades D2 Nello studio di Cape town e nello studio di Hong Kong sono state osservate delle complicanze maggiori solo nel gruppo D2 (D3). Per esempio nello studio di Hong Kong : 14 malati del gruppo D3 hanno sviluppato un accesso subfrenico (p<0.01). Questo studio dimostra che la linfadenectomia D3 è associata a una morbidità elevata, particolarmente per quel che riguarda le complicanze infettive intra addominali, questo è dovuto alla slpenopancreatectomia sinistra. Nello studio inglese è stato osservato un maggior numero di disunioni anastomotiche (13% vs 6 %), dopo linfadenectomia D2. La splenopancreatecomia sinistra è stata associata a una morbidità più elevata. Nello studio olandese ci sono state più complicanze (43 % D2 versus 25 % D1; p<0.001), più infezioni intra-addominali e di reinterventi (p<0.001) nel gruppo D2.

Essai hollandais [N Engl J Med 1999;340:908-14] Malades avec b=10 % Malades avec résection curative Survie (%) Come visibile in questa diapositiva, la soppravivenza a 5 anni non era statisticamente differente dopo D1 in confronto al D2 (45% vs 47%). Questo risultato è stato ottenuto con una potenza del test statistico del 90%, ciò vuol dire che la probabilità che questa similitudine sia sbagliata è inferiore al 10%. In conclusione gli autori sconsigliano la realizzazione della splenopancreatectomia sinistra; attribuendo la responsablilità dei cattivi risultati del gruppo D2 a questo gesto, e suggerendo che, forse, la migliore operazione è la linfadenectomia D2 senza splenopancreatectomia sinistra… Total des malades candidats Années après l’intervention

Survie avec ou sans curage D2 %

the "Will Rogers phenomenon" [Fenstein et al. N Engl J Med 1985;312:1604-1608]

“Stage migration” (> 20 ganglions) Stade II

“Stage migration” (> 20 ganglions) Stade III Stade II

D2 D1

D2 D1

D2 D1

D2 D1

Traitement adjuvant de la chirurgie N Engl J Med 2001;345:725-30

Interruption de la radiochimiothérapie

Toxicité de la radiochimiothérapie

Survie globale

Survie sans récidive

Traitement néo+adjuvant de la chirurgie N Engl J Med 2006;355:11-20

Survie sans récidive

Survie globale

Essai TRACE a. Traitement adjuvant post gastrectomie CHIRURGIE J1 J15 J29 J43 J57 J64 J78 J85 J90 < 60 jours Radiothérapie 2 Gy /j , 5j/7 pendant 5 semaines,50 Gy Chimiothérapie 5FU, Ac folinique, Irinotecan (LV5FU2s+Irinotecan) [FOLFIRI] Chimiothérapie 5FU (200 mg/m2) en perfusion continue (J1à J5 de chaque semaine de radiothérapie) b. Traitement néoadjuvant pré gastrectomie CHIRURGIE J1 J15 J29 J43 J57 J64 J78 J85 J90 J120 Radiothérapie 1,8 Gy /j, dose totale de 45 Gy, 5j/7 pendant 5 semaines Chimiothérapie 5FU, Ac folinique, Irinotecan (LV5FU2s+Irinotecan) [FOLFIRI] Chimiothérapie 5FU (200 mg/m2) en perfusion continue (J1à J5 de chaque semaine de radiothérapie)

Le cancer de l’estomac parmi les autres cancers Chirurgie Traitement (néo)adjuvant de l’organe des ganglions Colon - - + [Moertel NEJM 1990] Rectum - +/- + [Kapiteijn NEJM 2001] Œsophage - - + [MRC Lancet 2002] Pancréas - - + [ESPAC 1 Lancet 2004] Estomac - - + [Mc Donald NEJM 2001 MAGIC NEJM 2006]

Université Pierre et Marie Curie François LACAINE Université Pierre et Marie Curie Hôpital Tenon