Fermeture de CIA par thoracotomie postéro-latérale droite « Prise en compte de l’aspect esthétique pour une cardiopathie congénitale simple et isolée » Béate KOSTER Dr Régine ROUSSIN

Communication inter-auriculaire Déhiscence de la cloison inter-auriculaire par abscence de développement du septum secundum 6-10% des cardiopathies congénitales - 2 filles pour 1 garçon

Communication inter-auriculaire Anatomie Anatomie VCS Fosse ovale TRICUSPIDE Anatomie du septum interauriculaire Sinus coronaire VCI

Communication inter-auriculaire CIA Isolée

Communication inter-auriculaire CIA et RVPA

Communication inter-auriculaire Signes cliniques Souvent asymptomatique Bronchites traînantes , infections ORL Découverte à l’auscultation : souffle systolique au 2èmè et 3ème espace inter-costal

Communication inter-auriculaire Diagnostic échographique Le diagnostic se fait à l’échographie, qui retrouve une déhiscence de la paroi inter-auriculaire avec un shunt gauche droit au doppler. Ce shunt est responsable d’un hyper débit pulmonaire. L’échographie permet une bonne étude anatomique des bords, de la position de la cia par rapport aux veines cave, la localisation des veines pulmonaires, de voir s’il existe d’autres malformations associées Cet examen sera complété par un scanner si il y a un doute sur la position des veines pulmonaires, et par un kt si les cavités droites sont très dilatées, afin de mesurée les pressions pulmonaires CIA type ostium secundum

Communication inter-auriculaire Indications -QP/QS > 1,5 Dilatation du coeur droit - Bronchites à répétition Risque d ’HTAP irréversible existe dès l ’âge de 10 ans CIA à gros débit : opérer avant 10 ans

Communication inter-auriculaire INTERVENTIONNEL I Prothèse d’Amplatz

Communication inter-auriculaire INTERVENTIONNEL II Contre-indications Autres malformations Rvpa CIA trop grande>35 mm CIA multiperforée Pas de rebords ( rebord >7 mm) Encombrement de la prothése Age <8ans

Communication inter-auriculaire CHIRURGIE - 1952 LEWIS et VARCO - CEC, CLampage aortique ou fibrillation - Sternotomie médiane ou mini-sternotomie

Communication inter-auriculaire Thoracotomie antéro-latérale sous-mammaire Puberté Asymétrie mammaire Hypo-esthésie

Communication inter-auriculaire Thoracotomie axillaire Canulations périphériques Sténose illiaque externe (Prêtre et al. Eur J Cardiothorac Surg 2009)

Communication inter-auriculaire Mini Thoracotomie Antérieure (Mishali et al Ann Thorac Surg 2008) >9 kg Canulation veine jugulaire - Canulation scarpa

Communication inter-auriculaire Thoracotomie postéro-latérale droite Installation du patient

Thoracotomie postéro-latérale droite Exposition Aorte Bourse oreillette droite Suspension du péricarde

Thoracotomie postéro-latérale droite Intervention Cardioplégie Clamapage

Thoracotomie postéro-latérale droite Préparation du matériel

Thoracotomie postéro-latérale droite Préparation du matériel

Thoracotomie postéro-latérale droite Installation du patient, en laissant le scarpa droit dans le champ, afin d’avoir accès aux vaisseaux illiaques si nécéssaire. Le patient est installé en décubitus latéral gauche strict, un billot placé à l’aplomb de la pointe de l’omoplate. L’incision cutanée est pratiquement horizontale 1 cm sous la pointe de l’omoplate, ses limites sont les muscles paravertébraux en arrière et la ligne axillaire moyenne en avant. Le muscle grand dorsal est sectionné et le grand dentelé est partiellemnt désinséré de ses attaches costales postérieures. La thoractomie emprunte le 5 ème espace intercostal droit, Nous sommes dans le bon espace si nous voyons les scissures pulmonaires à l’ouverture Le péricarde est ouvert en avant du nerf phrénique, puis est suspendu de façon progressive au berge de la thoracotomie, ce qui permet d’attirer tout le massif cardiaque, ceci est un temps important pour l’exposition qui conditionne toute la suite de l’intervention. Nous commençons patr la bourse cave supérieure sur l’auricule droit qui permet de récliner celui-ci et ainsi de dégager l’aorte. Puis le reste des bourse sont réalisées et la canulation se fait après héparuinisation , ceci de façon standard comme pour une intervention pars sternotomie L’intervention est réalisée en normothermie, sous clampage aortique, avec une cardioplégie normathermique au sang hyperpotassique injectée dans la racine de l’aorte toute les 15 minutes en général une dose suffit. Ouverture de loreillette droite perpendiculaire au sillon auriculo-ventriculaire, suspension des berges de l’oreillette, et analyse des lésions; Il faut systématiquement rechercher les veines pulmonaires, repérer les venes caves et le sinus coronaires Fermeture du défect par un patch de veavnit assujetti par un prolène 5/0 Fermeture de l’oreillette droite, purge des cavités cardiaque et déclampage Décanulation, protamine, un paire d’électrode auriculaire, fermeture du péricarde sur les 2/3, mise en place d’undrain pleural droit avec deux orifices, un supérieur et un inférieur en regard de la fenètre péricardique Infiltration des espaces intercostaux suset sous jacent avec de la noropai^ne fermeture plan par plan.

Thoracotomie postéro-latérale droite Résultats 1 mois 1 an

Thoracotomie postéro-latérale droite 1993- 2008 : 350 patients - Age 5 mois- 14 ans ( 4 ans) Poids 5 - 44 kgs ( 11 kgs) Durée de séjour 8 jours Décès 1 Un décès qui n’est pas lié à la voie d’abord mais peut-être à l’indication, .

Thoracotomie postéro-latérale droite Pathologies CIA OS 332 Cimeterre 1 Sinus veinosus 6 CAV P 5 CIV 6 ON étend de plus en plus les indications aux cardiopathies réparables par l’od, mais l’indication ne sera posée qu’après une bonne analyse anatomique des lésions, écho scanner. Discussion au cas par cas

Thoracotomie postéro-latérale droite Conclusions - Avantage esthétique - Vie normale , sans souvenir de l’intervention Indication standard : enfant < 10 ans avec CIA OS Autres cardiopathies accessibles par l’oreillette droite: à discuter en fonction du bilan anatomique