Processus de l’inflammation, adaptés à la septicémie IFSI 2ème année, 2017-18

Activation du syndrome inflammatoire agression Un petit rappel…… Activation du syndrome inflammatoire Réponse immunitaire acquise Réponse immunitaire innée T4 Destruction CPA cellule présentant l’antigène B T8 Destruction

Pénétration dans l’organisme d’un micro-organisme Réponse inflammatoire Adaptée Inadaptée Contrôle de l’infection Voire guérison Système de défense insuffisant Ou Réponse inflammatoire trop importante = état de choc et défaillance multiviscérale

Intervention de cellules et de médiateurs humoraux et cellulaires pro-inflammatoires Agression Inflammation Sécrétion par cellules immunocompétentes (lymphocytes, monocytes, cellules musculaires, cellules de Kupffër) TNF IL1, IL6 Cortisol, Glucagon Prostaglandine PAF Phagocytose Vasodilatation Vasoconstriction Activation de la coagulation et de la fibrinolyse

Autres médiateurs (exemples) Selon Carpentier JP, Pouliquen G et Petrognani R. Choc septique, EMC (édition scientifiques et médecales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), maladies infectieuses 8-003-R-10, 2001, 13p 5

Zoom sur 2 interleukines principales pour la compréhension clinique de la septicémie IL-1 : . Stimule lymphocytes T . Production de polynucléaires . Adhérence des polynucléaires . Action pro coagulante . Vasodilatation et dim de la sensibilité artérielle à la noradrénaline . Augmentation de la température corporelle . Augmentation des protéines de l’inflammation IL-6 : . Augmentation de la production de chaleur . Augmentation des protèines de l’inflammation IL-6 Foie CRP

Conséquences physiopathologiques des mécanismes immunitaires aux conséquences par organe

Conséquences physiopathologiques . Hémodynamiques : Maintenir une perfusion périphérique Maintenir un débit cardiaque constant

Conséquences physiopathologiques Hémodynamiques : La conséquence hémodynamique d’une activation inflammatoire est : Vasodilatation systémique (mais vascoconstriction locale cf infra) c’est à dire augmentation du volume systémique sanguin Diminution de la PA diastolique (loi de Mariotte et Boyle : PxV = constante) et perte de la perfusion périphérique

Conséquences physiopathologiques . Hémodynamiques : En réaction à la perte de pression artérielle, augmentation du débit cardiaque Qc = VES x Fc (TA « dépendant » du VES) augmentation de la fréquence cardiaque pour maintenir un débit systémique suffisant Syndrome hyperkinétique (phénomène de compensation) si compensation insuffisance : collapsus + état de choc

Conséquences physiopathologiques Echanges respiratoires Activation de l’inflammation augmente l’adhérence pulmonaire des polynucléaires Lésion inflammatoire pulmonaire SDRA (syndrome de détresse respiratoire aigüe) (30 à 80%des patients) Conséquences respiratoires ? Altération des échanges gazeux Compensation respiratoire : Fr

Conséquences physiopathologiques . Circulation régionale et oxygénation tissulaire 1° Redistribution vasculaire : . Vasoconstriction de certains organes (tube digestif, rein, peau,..) Redistribution préférentielle à d’autres organes (vasodilatation) : Cerveau, coeur, poumon, muscles squelettiques, surrénales Conséquences : dig : altération de la muqueuse rein : diminution de la vascularisation peau : marbrure pancréas : hyperglycémie etc….. 2° Altération des échanges pulmonaires (malgré les phénomènes compensatoires) Diminution des apports en O2 tissulaire : aggravation ischémique en fonction des organes

Conséquences physiopathologiques Autres atteintes organiques . Foie : 1° Augmentation des transaminases : Débit hépatique diminué, hypoxémie Activation de la coagulation : nécrose hépatocytaire 2° Foie : lieu de production des prot inflammatoires (rôle de défense) Si insuf. Hépat. : prot inflammatoires + passage systémique des micro-organismes provenant du tractus dig

Conséquences physiopathologiques Autres atteintes organiques . Ischémie intestinale : Barrière muqueuse ( cf 1ère année !!) . Passage micro-organisme (translocation) Risque d’infection sur-ajoutée . Risque de 3ème secteur Aggravation métabolique et hémodynamique

Conséquences physiopathologiques Autres atteintes organiques . Cerveau : Hypoxémie Bas débit Insuffisance hépatique + rénale Encéphalopathie coma . Coagulation : Si emballement : CIVD (coagulation intra vasculaire disséminée) Phénomène de « consommation »

Les signes cliniques 16

Signes cardiovasculaires Signes hépatiques Signes généraux Signes neurologiques Hypo ou hyperthermie Sueurs, frissons Glasgow Signes cardiovasculaires Signes hépatiques Signes systémiques Pression artérielle Fréquence cardiaque Signes loco-régionaux Marbrures Extrémités froides Ictère Signes respiratoires Signes biologiques Dyspnée Fréquence respiratoire Métaboliques (glycémie, hydratation, pH, gazométrie,..) Syndrome inflammatoire Signes urinaires Diurèse

Le syndrome inflammatoire

Le syndrome inflammatoire Utilisation de données biologiques pouvant nous orienter vers une activation du système immunitaire Eléments biologiques en pratique courante CRP (protéine C réactive) Vs (vitesse de sédimentation) Procalcitonine Hémoglobine Ferritine Fibrinogène (Mais d’autres existent : céruléoplasmine, orosomucoïde, a1 antitrypsine plasminogène, angiotensine, haptoglobine, etc) Les leucocytes ne font pas partis du syndrome inflammatoire !!!

Le syndrome inflammatoire Vitesse de sédimentation Valeur normale : à la 1ere heure (Aucun intérêt de la 2ème heure) Chez l’homme : âge/2 Chez la femme : (âge + 10)/2

Le syndrome inflammatoire Vitesse de sédimentation Si supérieure au rapport = inflammation?

Le syndrome inflammatoire Vitesse de sédimentation Vs utilisée en ville car à une bonne sensibilité (dépistage de groupe de patient possiblement malade) A ne pas utiliser (manque de spécificité) en pathologie courante !!!! Mais reste très utile dans certains cas : . Surveillance de pathologie rhumatologique . Critère pronostic dans certaines pathologies (Hodgkin) . quand >100 chez un patient de + 50 : Horton??

Le syndrome inflammatoire CRP Très bonne sensibilité +++ Par contre, pas de spécificité Utilisable en pratique courante Si CRP >10 : il y a une inflammation Si CRP<10 : soit trop précoce, soit n’élimine pas une inflammation (valeur normale à 1)

Le syndrome inflammatoire La procalcitonine (PCT) Bonne sensibilité Plus de spécificité que la CRP pour l’infection MAIS : . existe des septicémies à PCT normale . existe des maladies inflammatoires non infectieuses à PCT élevée Utilisation +++ . Pneumopathie infectieuse en réanimation . Utilité aux urgences?? (certaines études… plutôt oui) . En pédiatrie (méningite, etc… voir cours de pédiatrie) . Elément pronostic +++ (plus c’est haut, plus c’est grave)

Le syndrome inflammatoire Les autres bilans biologiques usuels Hémoglobine : Anémie inflammatoire (plutôt microcytaire) Ferritine : Augmentation de la ferrite sans hémochromatose Fibrinogène : Augmentation de la ferrite Mais ATTENTION : Existence de nombreux diagnostics différentiels en cas d’anomalies constatées Une normalité ou une inversion de leur taux n’excluent pas le syndrome inflammatoire

A t il une infection? Et si le patient a . une hyperthermie . Tachycarde . Ictère . CRP à 300 mg/l A t il une infection?

Les syndromes infectieux Bactériémie : Présence d’une bactérie dans le courant circulant SRIS (syndrome de réponse inflammatoire systémique) : . Hyperleucocytose ou leucopénie . PaCO2 diminuée, Fr augmentée . Tachycardie > 90battements/min . T°> 38°2C ou < 36°C Sepsis : Bactériémie + SRIS Sepsis grave (ou sévère) : sepsis + 1 dysfonction organique Choc septique : sepsis grave + hypotension artérielle réfractaire SDMV (syndrome de dysfonction multiviscéral) : dysfonction de divers organes dont l’homéostasie ne peut être maintenu sans intervention

Etiologies des septicémies quelques exemples Bactéries : Gram positif (ex : Streptocoques, Staphylocoques) Gram négatif (ex : E. Coli +++) BAAR (bacille acido-alcoolo-résistant) : BK Anaérobies (Bacteroïdes sp, clostridium sp,…) Spirochète, etc, etc, etc…. - Virus : Fièvre hémorragique (ex fièvre jaune, Ebola…) Grippe Herpès, etc, etc - Parasite : paludisme, trépanosomiase, toxoplasmose et autres !!!! Champignon : Candida Albicans, Aspergillose, Cryptococcose etc etc etc - Prion

Modes de contamination Extrêmement diverses, parfois multiple pour un même microorganisme Hypothétique ou inconnu à l’heure actuelle pour certain . Cutanée : érysipèle, endocardite, abcès divers, urinaire, gale . Translocation : digestive (passage bactérien à travers de la muqueuse) . Aérien (goutelette de flügge) : pneumocoque, grippe, angine . Transcutanée : certains parasites, Ebola? . Muqueuse : syphilis, conjonctivite, méningite . Sexuel : IST, VIH, gale, morpion . Salive : hépatite B?, EBV . Péril fécal-oral : turista, TIAC, gastro-entérite . Manuporté : clostridium difficile, Staphylocoque . Inoculation : Paludisme, Leishmaniose, rage . Bioterrorisme : aérosol, eau, … (légionnelle, peste, variole, Chikunggunya..) Etc……

I Conduite à tenir face à une septicémie Recherche du point d’appel ou porte d’entrée : - Cutanée - Urinaire - Pulmonaire - Souffle cardiaque - Biliaire - Dent +++ - etc Sera défini par un examen clinique rigoureux et complet

II Conduite à tenir face à une septicémie Apprécier la gravité du tableau clinique : - Terrain : âge, co-morbidité, immunodépression - Etat hémodynamique, neurologique

III Conduite à tenir face à une septicémie Pratiquer les prélèvements bactériologiques : AVANT TOUTE ANTIBIOTHERAPIE De façon SYSTEMATIQUE +++ 1°) Hémocultures +++(toujours) : 2 à 3 hémocultures aéro-anaérobies en une seule fois. Ne pas tenir forcément compte du pic fébrile En périphérique ++++ Et sur toute voie centrale ++++ 2°) BU-ECBU +++(toujours)

III Conduite à tenir face à une septicémie Pratiquer les prélèvements bactériologiques : AVANT TOUTE ANTIBIOTHERAPIE En fonction du contexte Poumon : ECBC, fibroscopie pulmonaire (prélèvement protégé), ponction pleurale Méningite : Ponction lombaire (Attention : si purpura fulminas, préférer l’antibiothérapie avant toute chose!!!!) Abcès, arthrite septique, spondylodiscite, prothèse infectée, infection osseuse : ponction ou prélèvement per opératoire Angine : test diagnostic rapide (TDR) et autres !!!)

III Conduite à tenir face à une septicémie Pratiquer les prélèvements bactériologiques : AVANT TOUTE ANTIBIOTHERAPIE Pour les plaies Aucun intérêt bactériologique d’un prélèvement cutanée superficiel Donc : ne jamais en faire !!!!!!(sauf si risque de contamination de BMR) Sauf bien sûr si ostéite, abcès associé : prélèvements au bloc opératoire

IV Conduite à tenir face à une septicémie Initier rapidement le traitement Traitement symptomatique Traitement étiologique Traitement adjuvant

IV Conduite à tenir face à une septicémie Traitement symptomatique Maintien de l’état hémodynamique (voir cours spécifique) Restaurer la volémie : « remplissage » . Soluté cristalloïdes (NaCl, Ringer lactate) . Colloïdes de synthèse (gélatines,..) . Colloïde naturel : albumine Voie d’abord : généralement 2 voies (si gravité, si difficulté de perfusion, demander une voie centrale) Maintenir une pression de perfusion et une fonction myocardique (voir cours) Drogues vaso-actives (dopamine, dobutamine, adrénaline, noradrénaline)

IV Conduite à tenir face à une septicémie Traitement symptomatique Assurer une oxygénation tissulaire Oxygénothérapie (lunette, masque haute concentration, parfois intubation ou trachéotomie) Assurer l’état nutritionnel et métabolique Hypercatabolisme des syndrome septique Correction des troubles du calcium, phosphore, etc Correction des hypoglycémies voire des hyperglycémies Correction des troubles du pH Acidose très fréquente (bicarbonate en IV)

IV Conduite à tenir face à une septicémie Traitement étiologique Traitement anti infectieux en URGENCES (moins de 1h voire même 30 min) . Antibiothérapie si suspicion de syndrome bactérien . Anti parasitaire . Anti fongique . Anti viraux Traitement du foyer infectieux

IV Conduite à tenir face à une septicémie Traitement étiologique Antibiothérapie D’abord empirique = orientée le syndrome clinique Puis secondairement adapté à l’antibiogramme des prélèvements En monothérapie et à bonne dose !!!! Bi-thérapie si : . synergie : rôle des aminosides (gentamicine, amikacine,..) . élargissement du spectre (traitement initial empirique) . diminution de sélections des mutants résistants

IV Conduite à tenir face à une septicémie Traitement étiologique Antiparasitaire Urgence absolue en cas de paludisme !!! Toxoplasmose cérébrale des immunodéprimés ou de la femme enceinte Toxocarose Anguillulose Maladie du sommeil… etc

IV Conduite à tenir face à une septicémie Traitement étiologique Antifungique Infection invasive à Candida Aspergillose Cryptococcose Différentes levures amphotéricine, triflucan, voriconazol, caspofungine, etc

IV Conduite à tenir face à une septicémie Traitement étiologique Antiviraux Méningite herpétique Certaines formes d’infection à CMV : Cymévan Par contre, la majorité des cas : traitement symptomatique des formes septicémiques des infections virales (a ne pas confondre avec les infections chroniques HIV, HBV, HCV, etc)

IV Conduite à tenir face à une septicémie Traitement étiologique Traitement du foyer infectieux Urgences au même titre que le traitement anti-infectieux . Un abcès se draine chirurgicalement (ou par les radiologues) . une voie centrale s’enlève si des hémocultures « poussent » . Ablation de tout matériel prothétique (PTH, PTG, prothèse vasculaire, Pace-Maker !!!!)… difficulté parfois d’avoir la preuve de l’infection!! . Parage de tout tissu nécrotique . etc…

IV Conduite à tenir face à une septicémie Traitement adjuvant Corticothérapie : « anti-inflammatoire » Certains protocoles valident la diminution de la morbi-mortalité Ex : méningite bactérienne de l’adulte ATTENTION : empêche le système immunitaire de réagir risque majeur d’aggravation dans la majorité des cas!!! Traitement de la CIVD . En fonction hépatite ou au contraire des facteurs de la coagulation Hémofiltration (réanimation) : diminuerai les fractions activées de l’immunité (voir cours spécifiques des réanimateurs) Anti-endotoxines et autres anti-chimiokines : utilisation prudente et essai thérapeutique

Prise en charge par un service Conduite à tenir face à une septicémie VI En fonction de la gravité et d’un possible choc septique Prise en charge par un service de soins intensifs +++