Traumatologie de la cheville

La mortaise et le tenon La forme de l’astragale et « l’auto serrage » dans la pince malléolaire Les ligaments

Mobilité de la cheville La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio-astragalienne, elle est de 20° La flexion plantaire atteint 50° L’axe de flexion est oblique et passe par la pointe des 2 malléoles

Lorsque la cheville fléchit dorsalement, l’astragale provoque un écartement des malléoles (à cause de sa forme plus large en avant) La stabilité de la mortaise tibio-astragalienne est directement liée à cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité

L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes L’inversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied L’éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied

Rappel anatomique des ligaments de la cheville Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux : péronéo-astragalien antérieur péronéo-astragalien postérieur péronéo-calcanéen Le ligament interne est le ligament deltoïdien L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie

Entorses de la cheville - Entorse bénigne, ruptures fibrillaires qui sollicitent les récepteurs proprioceptifs, abondants dans les ligaments, ce qui entraîne la réaction vasomotrice - Entorse de moyenne gravité : ruptures fasciculaires des ligaments, sans brèche capsulaire - Entorse grave : rupture d'un ou de plusieurs ligaments avec brèche de la capsule - Les ligaments sous-astragaliens sont parfois rompus, au cours des entorses externes de la cheville

Entorses externes de la cheville - Traumatisme en adduction - Sensation de rupture, souvent perçue par le blessé - Douleur aiguë constante - l'impotence immédiate n'est pas toujours complète, les blessés peuvent le plus souvent reprendre une activité après quelques minutes de douleur aiguë - Une tuméfaction externe, ressemblant à un oeuf de pigeon, signe l'hématome , l'ecchymose est plus tardive

La palpation trouve des points douloureux, en avant et sous la malléole. Recherche d’un bâillement externe avec une main, pendant qu’un doigt palpe l’interligne

Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés) - 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux

Mouvements de tiroir antérieur Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus

On peut mesurer le tiroir : normalement < 7 à 8 mm Tiroir radiologique Méthode manuelle Méthode utilisant l’appareil à tiroir du genou (Lerat) (voir ligaments du genou On peut mesurer le tiroir : normalement < 7 à 8 mm

Quelles fractures, autres que malléolaires, doivent être recherchées à l'examen et à la radio, lors d'une entorse de la cheville importante ? Fracture de la base du 5ème métatarsien par arrachement du court péronier latéral Surtout fracture ostéochondrale du dôme astragalien

Fracture de la base du 5ème métatarsien

Lésions associées : Fractures ostéochondrales du dôme de l’astragale Pôle supéro-externe : contact avec la malléole ext. Pôle supéro-interne : contact avec le pilon tibial

Les ruptures externes peuvent aller jusqu’à la luxation de la cheville

Le traitement des entorses de la cheville Bandage adhésif (strapping): contention suffisante dans les entorses bénignes ou moyennes : 15 j à 21 j On utilise beaucoup les attelles amovibles (type "AIRCAST") qui permettent la marche et empêchent les mouvements latéraux Anti-inflammatoires et physiothérapie Le plâtre (botte de marche), pour les entorses graves : 45 j

La rééducation est une étape essentielle du traitement, pour retrouver une bonne stabilité La rééducation proprioceptive de la cheville sera entreprise après la période d'immobilisation, quel que soit la gravité de l'entorse et quel que soit le type de traitement adopté Plateau de Freeman

Le traitement chirurgical Il est parfois préféré au plâtre dans les ruptures graves, surtout chez les sujets jeunes et sportifs Il consiste en une suture des faisceaux rompus dans le but de favoriser une cicatrisation mieux organisée des fibres L'immobilisation plâtrée suit l'intervention, comme pour le traitement orthopédique

Évolution Favorable le plus souvent, avec un traitement adapté et bien condui Le syndrome algodystrophique est une complication qui se voit rarement si la marche est précoce Le syndrome d'instabilité chronique et douloureuse est fréquent après des entorses négligées ou mal traitées : tableau d'entorses à répétition La rééducation proprioceptive bien conduite permet de stabiliser une grande partie de ces cas, sinon : chirurgie

Plusieurs procédés ont été proposés, Les plus utilisés sont le procécé de WATSON JONES et celui de CASTAING qui utilisent le tendon du court péronier latéral Rééducation proprioceptive avant et après l'opération Les résultats sont en général satisfaisants

Evolution possible vers l’arthrose tibio astragalienne Cas de JL Bessec

Parfois nécessité de faire une arthrodèse ou une arthroplastie Cas de JL Bessec

C L'existence d'une laxité externe en varus Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave. Question N° 1 : Les 2 signes de gravité sont : A La douleur B L'ecchymose C L'existence d'une laxité externe en varus D L'existence d'une laxité antérieure E L'existence d'une laxité postérieure

C L'existence d'une laxité externe en varus Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave. Question N° 1 : Les 2 signes de gravité sont : A La douleur B L'ecchymose C L'existence d'une laxité externe en varus D L'existence d'une laxité antérieure E L'existence d'une laxité postérieure

A Une immobilisation plâtrée de 6 semaines Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave. Question N° 2 : Si l'on suspecte la rupture complète des 3 faisceaux du ligament externe, on doit proposer : A Une immobilisation plâtrée de 6 semaines B Une arthrodèse de la cheville C Une suture chirurgicale systématique D Un simple strapping pendant 3 semaines E Aucune immobilisation

A Une immobilisation plâtrée de 6 semaines Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave. Question N° 2 : Si l'on suspecte la rupture complète des 3 faisceaux du ligament externe, on doit proposer : A Une immobilisation plâtrée de 6 semaines B Une arthrodèse de la cheville C Une suture chirurgicale systématique D Un simple strapping pendant 3 semaines E Aucune immobilisation

A Opérer systématiquement par arthrodèse Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave : Question N° 3: En l'absence de traitement, cette jeune fille présente, plusieurs mois après, un tableau d'instabilité majeure avec entorses à répétition plusieurs fois par jour. que faire ? A Opérer systématiquement par arthrodèse B Opérer systématiquement par un procédé de renforcement du ligament externe C Ne jamais proposer une intervention chirurgicale D Faire de la rééducation proprioceptive E Aucune de ces propositions n'est exacte

A Opérer systématiquement par arthrodèse Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave : Question N° 3 : En l'absence de traitement, cette jeune fille présente, plusieurs mois après, un tableau d'instabilité majeure avec entorses à répétition plusieurs fois par jour. que faire ? A Opérer systématiquement par arthrodèse B Opérer systématiquement par un procédé de renforcement du ligament externe C Ne jamais proposer une intervention chirurgicale D Faire de la rééducation proprioceptive E Aucune de ces propositions n'est exacte

Fin

Cas clinique

Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit qu’elle est retombé sur le bord externe du pied après un saut, il a perçu un violent craquement et une douleur et il n’a pas pu finir le match. A l’examen, il existe un gonflement en avant et sous la malléole externe, une douleur sur les faisceaux antérieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 1: Quels sont les arguments en faveur du diagnostic d’entorse grave ? Q 2: Quel est le stade de gravité ce cette entorse? Quelle est la classification utilisée? Quels sont les autres stades ? Quels en sont les critères anatomiques et radiologiques? Q 3: Quels sont les autres éléments cliniques que vous recherchez ? Q 4: Faut-il demander d’autres radiographies en urgences? Pour rechercher quoi? Q 5 : Quel est le traitement ? Q 6 : Modalités de la rééducation

Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit qu’elle est retombé sur le bord externe du pied après un saut, il a perçu un violent craquement et une douleur et il n’a pas pu finir le match. A l’examen, il existe un gonflement en avant et sous la malléole externe, une douleur sur les faisceaux antérieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 1: Quels sont les arguments en faveur du diagnostic d’entorse grave ? Réponse: Craquement Hématome Impotence Rupture de 2 faisceaux

Rupture du ligament externe de la cheville - Traumatisme en adduction - Sensation de rupture, souvent perçue par le blessé - Douleur aiguë constante - l'impotence immédiate n'est pas toujours complète, les blessés peuvent le plus souvent reprendre une activité après quelques minutes de douleur aiguë - Une tuméfaction externe, ressemblant à un oeuf de pigeon, signe l'hématome , l'ecchymose est plus tardive

Classification de Castaing Stade 2 Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit qu’elle est retombé sur le bord externe du pied après un saut, il a perçu un violent craquement et une douleur et il n’a pas pu finir le match. A l’examen, il existe un gonflement en avant et sous la malléole externe, une douleur sur les faisceaux antérieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 2: Quel est le stade de gravité ce cette entorse? Quelle est la classification utilisée? Quels sont sont les autres stades ? Quels en sont les critères anatomiques et radiologiques? Réponse: Classification de Castaing Stade 2 Le st 1 est une rupture du faisceau ant Le stade 3 est une rupture des 3 faisceaux

STADE 1 - Rupture du ligament externe ou Traumatismes en ADDUCTION STADE 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire

Q 3: Quels sont les autres éléments cliniques que vous recherchez ? Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit qu’elle est retombé sur le bord externe du pied après un saut, il a perçu un violent craquement et une douleur et il n’a pas pu finir le match. A l’examen, il existe un gonflement en avant et sous la malléole externe, une douleur sur les faisceaux antérieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 3: Quels sont les autres éléments cliniques que vous recherchez ? Réponse: Laxité externe P/R à La cheville saine Laxité sous talienne P/R à La cheville saine Laxité ant (tiroir) P/R à La cheville saine Recherche d’une diminution de la mobilité P/R à La cheville saine Chercher une douleur à la base de M5 Examiner le médio-pied (Chopart) l’avant-pied (Lisfranc) Examiner les tendons péroniers et Achille

La palpation trouve des points douloureux, en avant et sous la malléole. Recherche d’un bâillement externe avec une main, pendant qu’un doigt palpe l’interligne

Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés) A faire uniquement si la radio simple ne montre pas de fracture - 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux

Mouvements de tiroir antérieur Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus

Pas de radio au stade aigu Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit qu’elle est retombé sur le bord externe du pied après un saut, il a perçu un violent craquement et une douleur et il n’a pas pu finir le match. A l’examen, il existe un gonflement en avant et sous la malléole externe, une douleur sur les faisceaux antérieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 4: Faut-il demander d’autres radiographies en urgences? Pour rechercher quoi? Réponse: Pas de radio au stade aigu On peut faire des radios en varus et en tiroir mais la douleur gêne et en pratique on les fait au stade chronique

Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit qu’elle est retombé sur le bord externe du pied après un saut, il a perçu un violent craquement et une douleur et il n’a pas pu finir le match. A l’examen, il existe un gonflement en avant et sous la malléole externe, une douleur sur les faisceaux antérieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 5 : Quel est le traitement ? Réponse : Traitement orthopédique Gouttière postérieure 3 semaines (plâtre ou résine) Pas d’appui - arrêt de travail Fraxiparine 3 semaines Antalgiques – AINS Surveillance d’un plâtre Après 3 semaines Reprise de l’appui (plâtre de marche ou avec une attelle simple (ou une attelle gonglable) qui permet la déambulation avec appui progressif et cannes et la mobilisation douce dans le sens flexion extension sans solliciter le varus. Protection pendant 3 semaines. Rééducation et reprise de la marche puis progressivement de la course La chirurgie n’est pas indiquée au stade 2 car la guérison est habituellement obtenue

Q 6 : Modalités de la rééducation Réponse: Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit qu’elle est retombé sur le bord externe du pied après un saut, il a perçu un violent craquement et une douleur et il n’a pas pu finir le match. A l’examen, il existe un gonflement en avant et sous la malléole externe, une douleur sur les faisceaux antérieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 6 : Modalités de la rééducation Réponse: Mobilisation en flexion et en extension Pas de travail en inversion au début Réapprentissage de l’appui et du déroulement du pas Travail proprioceptif (plateau de Freeman) et équilibre Réapprentissage de la course