ANTIBIOTHERAPIE ET HYGIENE MASSONGO MASSONGO Christian VANDENBUSSCHE Arras, 12/11/13

LE CERCLE VICIEUX DE L’ANTIBIO-RESISTANCE PRESCRIPTION INAPROPRIEE (excessive, inadaptée) EMERGENCE DE BACTERIES MULTIRESISTANTES (colonisation, infection) HYGIENE INAPROPRIEE DIFFUSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES (↑ transmission croisée) IDEES RECUES, IGNORANCE, PRINCIPE DE PRECAUTION, Etc,

PRESCRIPTION INAPROPRIEE (excessive, inadaptée) Klebsielle sauvage x1 (Augmentin-S) PRESCRIPTION INAPROPRIEE (excessive, inadaptée) EMERGENCE DE BACTERIES MULTIRESISTANTES (colonisation, infection) HYGIENE INAPROPRIEE DIFFUSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES (↑ transmission croisée) IDEES RECUES, IGNORANCE, PRINCIPE DE PRECAUTION, Etc, 1er tour: Klebsielle BLSE x n 2er tour: KPC x n x m

BUT FINAL DU COURS PRESCRIPTION INAPROPRIEE (excessive, inadaptée) EMERGENCE DE BACTERIES MULTIRESISTANTES (colonisation, infection) HYGIENE INAPROPRIEE DIFFUSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES (↑ transmission croisée) IDEES RECUES, IGNORANCE, PRINCIPE DE PRECAUTION, Etc,

PLAN GLOBAL DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES PREVENTION DE LA TRANSMISSION CROISEE EXERCICES PRATIQUES

LE BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES POURQUOI ? COMMENT ? MASSONGO MASSONGO

OBJECTIFS SPECIFIQUES Avoir une idée de la classification des bactéries et des antibiotiques Se souvenir en pratique quotidienne des indications et non indications (colonisation +++) de l’antibiothérapie Savoir initier une réflexion conduisant à une prescription raisonnable et raisonnée des antibiotiques Connaître les modalités d’utilisation correcte de certaines classes d’antibiotiques: aminosides, glycopeptides,

PLAN Pourquoi tant de bruit? Comment protéger les ATB Sources d’information

PLAN Pourquoi tant de bruit? Comment protéger les ATB Quelques raisons pour un usage raisonné des ATB Comment protéger les ATB Sources d’information

Pourquoi tant de bruit? Prescription inappropriée → surmortalité Presque pas de nouveaux antibiotiques L’usage raisonné diminue le risque de résistance et l’émergence des bactéries résistances La France fait partie des moins bien classés en matière de consommation d’ATB en Europe Le Nord - Pas de Calais fait partie des moins bien classées en France

PLAN Pourquoi tant de bruit? Comment protéger les ATB: 3 règles simples Savoir ne pas les prescrire Savoir les prescrire Connaître ses limites Sources d’information

PLAN Pourquoi tant de bruit? Comment protéger les ATB: 3 règles simples Savoir ne pas les prescrire Colonisation et infection Prescription aux urgences Savoir les prescrire Connaître ses limites Sources d’information

1- Savoir ne pas les prescrire Pas d’ATB sans diagnostic d’infection bactérienne Confirmé ou suspecté → syndrome infectieux + site (point d’appel) ± bactérie Fièvre, CRP élevée, ne sont pas des infections Un prélèvement positif isolé n’est pas une infection Colonisation vs infection Pas d’ATB probabiliste sans prélèvements, Sauf exception: Urgence (purpura fulminans), Critères définis (exacerbation BPCO sévère, cystite…)

Colonisation vs infection Colonisation: caractéristiques Présence de bactérie sur peau ou muqueuse Sans syndrome inflammatoire clinique ou biologique (pas de sepsis) Sans signes clinique spécifique (pas de point d’appel) Fréquente chez personnes âgées, donc fréquente en gériatrie Souvent à BMR

Colonisation vs infection (2) Colonisation: risques ↑ prescription d’ATB (devant bactéries résistantes)→ ↑consommation d’ATB → ↑prévalence des résistances Colonisation: CAT ↓dépistages systématiques (urine, crachat, peau/escarre) Pas d’ATB, car résistant ne veut pas dire virulent Renforcement mesures d’hygiène

Antibiotiques aux urgences Prescription rarement urgente En l’absence de sepsis franc, on peut attendre En cas de doute diagnostique, on peut attendre Mais devant un sepsis franc, ATB le plus vite possible après prélèvements Si patient hospitalisé, ATB discutée avec le médecin d’étage (donc spécialiste d’organe)

PLAN Pourquoi tant de bruit? Comment protéger les ATB: 3 règles simples Savoir ne pas les prescrire Savoir les prescrire Effectuer un choix raisonné Oublier certains automatismes Adopter certains principes Respecter les recommandations Connaître ses limites Sources d’information

Efficacité/inefficacité COMMENT CHOISIR L’ATB? 1-HOTE Age Terrain: comorbidités, état immun… Site infectieux Etat hémodynamique, rein, foie, etc. 3-MOLECULE Spectre Pharmacodynamie pharmacocinétique 2-BACTERIE Gram+/gram- Cocci/Bacille Écologie Profil de résistance connu ou suspecté Efficacité/inefficacité Sensibilité/Résistance Tolérance Toxicité Virulence, réaction infl Destruction, clairance, tolérance

Comment choisir l’antibiothérapie? « L’HOTE » TERRAIN: immuo-depression, diabète, insuffisances divers… SITE INFECTIEUX Poumon: pneumocoque, atypiques, BGN Urine: E coli, Proteus, Enterocoque Digestif: clostridium, salmonelles, bacteroïdes, BGN Peau: staph, strepto, anaérobies Méninges: méningo, pneumo, listéria, haemophilus Génital: tréponème, gonocoque, chlamydiae, candida Etc.

Comment choisir l’antibiothérapie? « LES BACTERIES » Cocci Gram - Spirochètes Anaérobies Encapsulées Gram + Mycobactéries Bacilles Aérobies Intra-cellulaires Cocco-bacilles

Comment choisir l’antibiothérapie? « LES BACTERIES » BACILLE A GRAM +: BACILLES A GRAM –: COCCI A GRAM +: COCCI A GRAM –: ANAEROBIES: SPIROCHETES: MYCOBACTERIES: INTRACELLULAIRES: Listeria, corynebacterium entérobactérie, haemophilus. staphylocoque, streptocoques gonocoque, méningocoque clostridium, bacteroïdes, fusobacterium Treponema pallidum, nocardia M. tuberculosis, MAIC chlamydiae, légionnelle, rickettsie, etc.

Comment choisir l’antibiothérapie? « LES BACTERIES » BACILLE A GRAM +: BACILLES A GRAM –: COCCI A GRAM +: COCCI A GRAM –: ANAEROBIES: SPIROCHETES: MYCOBACTERIES: INTRACELLULAIRES: Listeria, corynebacterium entérobactérie, haemophilus. staphylocoque, streptocoques gonocoque, méningocoque clostridium, bacteroïdes, fusobacterium Treponema pallidum, nocardia M. tuberculosis, MAIC chlamydiae, légionnelle, rickettsie, etc.

Comment choisir l’antibiothérapie? « LES ANTIBIOTIQUES » Lincosamides Linezolide Sulfamides Polymyxines Streptogramines Glycopeptides Macrocycliques Furanes Ac. fusidique Aminosides Imidazolés Bétalactamines Cyclines Macrolides fluoroquinolones Lipopeptides

Comment choisir l’antibiothérapie? « LES MOLECULES » Béta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Oxazolidones Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, macrocycliques, antituberculeux, etc.

Comment choisir l’antibiothérapie? « LES MOLECULES » Béta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

LES BETA-LACTAMINES: généralités Classe thérapeutique majeure en ATB Première ligne +++ Presque toujours présente dans les associations Bactéricide Spectre étendu

LES BETA-LACTAMINES: généralités Pharmaco: temps-dépendants +++ Efficacité dépend du temps avec C/CMI > n Respect des doses et intervalles d’administration Administration en perfusion continue possible Classification et principales molécules à connaître

LES BETA-LACTAMINES: molécules Penicillines = noyau pename Pénicilline G et V: Pénicillines M: Aminopénicillines: Carboxy et uréido-pénicillines: Inhibiteurs de bétalactamase: Céphalosporines = noyau cephème 1ère génération (C1G): 2ème génération (C2G): 3ème génération (C3G): 4ème génération (C4G): 5ème génération (C5G): Carbapénèmes = noyau pénème Imipenème, ertapenème, doripenème, méropenème Monobactames Aztréonam Peni G, Peni V, Peni retard Ampicilline, Amoxicilline Oxacilline, cloxacilline Piperacilline, Ticarcilline TAZOCILLINE AUGMENTIN Tazobactam, Ac clavulanique Céfazoline, Cefalexine Cefuroxime, cefamandole Ceftriaxone, Céfotaxime Cefepime, Cefpirome Ceftaroline

LES BETA-LACTAMINES: molécules Pas d’activité antibactérienne: inhibiteurs irréversibles Spectre élargi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-R Spectre étroit, mais pénicillinase-S, donc CG+: strepocoques, dont pneumocoque CG-: méningocoque BG+: listeria, clostridium, corynebacterium Autres: spirochète, leptospire, tréponèmes Spectre étroit, mais pénicillinase-R: Staph méthi-S Spectre élargi à quelques BG-, mais pénicillinase-S: Idem peni G + entérobactéries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entérocoques Penicillines = noyau pename Pénicilline G et V: Pénicillines M: Aminopénicillines: Carboxy et uréido-pénicillines: Inhibiteurs de bétalactamase: Céphalosporines = noyau cephème 1ère génération (C1G): 2ème génération (C2G): 3ème génération (C3G): 4ème génération (C4G): 5ème génération (C5G): Carbapénèmes = noyau pénème Monobactames

LES BETA-LACTAMINES: molécules Penicillines = noyau pename Pénicilline G et V: Pénicillines M: Aminopénicillines: Carboxy et uréido-pénicillines: Inhibiteurs de bétalactamase: Céphalosporines = noyau cephème 1ère génération (C1G): 2ème génération (C2G): 3ème génération (C3G): 4ème génération (C4G): 5ème génération (C5G): Carbapénèmes = noyau pénème Monobactames Actives sur toutes bactéries ci-dessus, sauf: enterocoque, listeria, anaérobies Spectre très variable selon la génération. CG+ BG- Activité Anti BGN (équivalent C3G) et anti CG+ Méthi-R

LES BETA-LACTAMINES: molécules Penicillines = noyau pename Pénicilline G et V: Pénicillines M: Aminopénicillines: Carboxy et uréido-pénicillines: Inhibiteurs de bétalactamase: Céphalosporines = noyau cephème 1ère génération (C1G): 2ème génération (C2G): 3ème génération (C3G): 4ème génération (C4G): 5ème génération (C5G): Carbapénèmes = noyau pénème Monobactames Spectre exceptionnellement étendu Inclut bactéries couvertes par toutes les autres BL, Pas de résistance croisée avec autres BL

LES BETA-LACTAMINES: molécules Penicillines = noyau pename Pénicilline G et V: Pénicillines M: Aminopénicillines: Carboxy et uréido-pénicillines: Inhibiteurs de bétalactamase: Céphalosporines = noyau cephème 1ère génération (C1G): 2ème génération (C2G): 3ème génération (C3G): 4ème génération (C4G): 5ème génération (C5G): Carbapénèmes = noyau pénème Monobactames Actif contre les BG-, large spectre Pas d’activité anti CG+

LES BETA-LACTAMINES: molécules Spectre étroit, mais pénicillinase-S, donc CG+: strepocoques, dont pneumocoque CG-: méningocoque BG+: listeria, clostridium, corynebacterium Autres: spirochète, leptospire, tréponèmes Spectre étroit, mais pénicillinase-R: Staph méthi-S Spectre élargi à quelques BG-, mais pénicillinase-S: Idem peni G + entérobactéries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entérocoques Spectre élargi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-R Pas d’activité antibactérienne: inhibiteurs irréversibles Penicillines = noyau pename Pénicilline G et V: Pénicillines M: Aminopénicillines: Carboxy et uréido-pénicillines: Inhibiteurs de bétalactamase: Céphalosporines = noyau cephème 1ère génération (C1G): 2ème génération (C2G): 3ème génération (C3G): 4ème génération (C4G): 5ème génération (C5G): Carbapénèmes = noyau pénème Monobactames Actives sur toutes bactéries ci-dessus, sauf: enterocoque, listeria, anaérobies Spectre très variable selon la génération. CG+ BG- Activité Anti BGN (équivalent C3G) et anti CG+ Méthi-R Spectre exceptionnellement étendu Inclut bactéries couvertes par toutes les autres BL, Pas de résistance croisée avec autres BL Actif contre les BG-, large spectre Pas d’activité anti CG+

LES BETA-LACTAMINES: à retenir Un staph oxacilline-R (SARM) est résistant à toutes les béta-lactamines, même au TIENAM! Les allergies vraies sont rares, bien interroger!!! Pénicillines/céphalosporines: 5-10% d’allergies croisées Aztréonam: pas d’allergie croisée avec autres BL Carbapénèmes (TIENAM, INVANZ): Limiter prescriptions +++: → Documentée, choc septique ou en probabiliste si ATCD de colonisation et pas d’alternative Préférer INVANZ si abdomen, uro-génital, peau, poumon, ET pas Pseudomonas Pas d’association de BL, sauf rares exceptions

Comment choisir l’antibiothérapie? « LES ANTIBIOTIQUES » Béta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti-SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

LES AMINOSIDES Molécules très bactéricides Activité concentration-dépendante Dépend du pic sérique obtenu lors de l’injection unique Effet post-antibiotique Réservés au sepsis sévère et certaines indications (endocardites, Pseudomonas, listeriose, inoculum bactérien ↑) Inactives sur les anaérobies Entrée dans la cellule par transport actif

LES AMINOSIDES (2) Modalités: Jamais en monothérapie!!! À bonne dose: quitte à en faire une seule Durée d’administration limitée (< 5jours) sauf exceptions

LES AMINOSIDES (3) Perfusion sur 30 minutes, en IVSE Pic et creux non systématiques, indiqués si: durée > 3jours insuffisance rénale modifications de l’état clinique (volume de distribution)

Comment choisir l’antibiothérapie? « LES ANTIBIOTIQUES » Béta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti-SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

LES FLUOROQUINOLONES Molécules très Large spectre, y compris SASM et parfois SARM Efficaces, Bactéricides, Faciles d’utilisation Bonne diffusion et biodisponibilité (per os et iv) Mais sélection de mutants résistants +++

LES FLUOROQUINOLONES (2) Donc très précieuses = à épargner Toujours rechercher alternative Éviter de prescrire en probabiliste, sauf certaines conditions Bronchopathe colonisé à pyo ciflox-S Eviter si prise < 3 mois Utilisation possible comme aminosides, en association à BL dans infections sévères Penser/prévenir patient: risque de tendinite

LES FLUOROQUINOLONES (3) Norflo Cystite simple, 3e choix après monuril et furanes Cystite compliquée, 3e choix après furane et cefixime! Oflo: Infection urinaire haute, en 2e intention/allergie Cipro: Infections nosocomiales tardives, couverture pyo+++ Jamais en monothérapie Levoflo: Antipneumococcique Seul dans PAC seulement si allergie vraie aux BL et âgé/comorbidités !!! Très utile dans infections ostéo-articulaires,

Comment choisir l’antibiothérapie? « LES ANTIBIOTIQUES » Béta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti-SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

Macrolides, Lincosamides, Streptogramines Erythro, Spira (rova), Clarithro (zeclar) , Azithro (zithromax), Roxithro (rulid) Bonne alternative aux FQ (poumon +++) Lincosamides Clinda (dalacine), Linco (lincocine) Action antitoxinique: staph PVL, Stretococcus pyogenes

Macrolides, Lincosamides, Streptogramines Pristina = pyostacine Indications: infections non sévères EABPCO/sinusites (2e intention) : 4 jours PAC/peau : 7-14 jours Non indication: angines, gynéco, ostéo- articulaires !!!! Si infection documentée à staph: Toujours demander avis spécialisé, même rendu sensible à pristinamycine !!

Comment choisir l’antibiothérapie? « LES ANTIBIOTIQUES » Béta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti-SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

LES GLYCOPEPTIDES Vancomycine, Teicoplanine Anti CG+ (Staph, strepto) et anti-anaérobies Moins bons sur le SASM que l’oxacilline!!!! → Savoir « désescalader » Toxicité: reins, oreilles, peau Teico/Vanco Meilleure tolérance rénale Moins bonne maniabilité Coût plus élevé: 92 vs 8 euros

LES GLYCOPEPTIDES (2) Modalités: dans infections sévères à SARM! Exclusivement IV Vanco: en IVSE DC : 15mg/kg et 1g maximum/h DE: 30-40mg/kg/24h Dosage résiduel à 48h, objectif ≥ 20 mg/l , toxicité ← 28mg/l Teico: en IVL/perfusette DC: 12mg/kg/12h x 3 à 5 injections Dosage résiduel avant 3e/5e injection, si Ok DE: 12mg/kg/24h, sinon re-DC Objectif: idem Vanco

LES AUTRES ANTI-SARM Daptomycine = CUBICIN (500mg, 350mg, iv) Anti CG+ exclusif !!!, Bactéricide +++, Bonne diffusion +++, Action antibiofilm +++ Bonne tolérance, risque principal = élevation CPK Linezolide = ZYVOXID (600mg, iv, po) Anti CG+ et anti anérobie, bonne diffusion, biodisponibilité équivalente iv/po, Risque hématologique et neurologique, proportionnel à la durée d’utilisation

Comment choisir l’antibiothérapie? « LES ANTIBIOTIQUES » Béta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxines, antituberculeux, fidaxomycine, etc.

Comment choisir l’antibiothérapie? RESUME Une analyse complète du patient est indispensable: terrain, anamnèse, réalité de l’infection, ATCD bactériologiques, etc. Une connaissance minimale des agents infectieux suspectés ou prouvés est nécessaire: morphologie, Gram +/-, profil de sensibilité naturelle, résistances éventuelles, etc. Des notions sur les anti-infectieux sont très souhaitables: indications, non-indications, contre-indications modalités, risques principaux, etc.

PLAN Pourquoi tant de bruit? Comment protéger les ATB: 3 règles simples Savoir ne pas les prescrire Savoir les prescrire Effectuer un choix raisonné Oublier certains automatismes Adopter certains principes Respecter les recommandations Connaître ses limites Sources d’information

QUELQUES AUTOMATISMES A OUBLIER Pneumopathie ± sévère = Rocéphine + Tavanic BU +/- ECBU systématique ATB parce qu’on a « trouvé » une bactérie ou devant une fièvre Escalader après 2-3 jours si patient toujours fébrile « Frapper fort » parce que patient délicat Associer ATB et/ou traiter longtemps pour prévenir résistances ATB post-op x 7 jours ou jusqu’à ablation des drains

PLAN Pourquoi tant de bruit? Comment protéger les ATB: 3 règles simples Savoir ne pas les prescrire Savoir les prescrire Effectuer un choix raisonné Oublier certains automatismes Adopter certains principes Respecter les recommandations Connaître ses limites Sources d’information

QUELQUES PRINCIPES A ADOPTER Traitement probabiliste: large spectre mais adapté au contexte Traitement documenté: spectre étroit quel que soit le contexte Durée du traitement fixée au moment de la prescription initiale la plus courte possible Toujours: réévaluation ET réajustement des ATB à 48-72h Forme orale dès que possible Surveillance clinique quotidienne et biologique régulière

PLAN Pourquoi tant de bruit? Comment protéger les ATB: 3 règles simples Savoir ne pas les prescrire Savoir les prescrire Effectuer un choix raisonné Oublier certains automatismes Adopter certains principes Respecter les recommandations Connaître ses limites Sources d’information

RESPECT DES RECOMMANDATIONS 631 patients hospitalisés pour PAC 5 hôpitaux nord-américains Impact du respect des recos ATS et BTS

RESPECT DES RECOMMANDATIONS 787 patients, 2 hôpitaux USA Impact du respect des recommandations sur la survie

Savoir prescrire les anti-infectieux: RESUME Une analyse complète du patient est indispensable +++ Une connaissance minimale des agents infectieux suspectés ou prouvés est nécessaire Des notions sur les anti-infectieux sont très souhaitables Les automatismes sont à bannir Certaines règles de bon sens sont incontournables Des recommandations sont disponibles

PLAN Pourquoi tant de bruit? Comment protéger les ATB: 3 règles simples Savoir ne pas les prescrire Savoir les prescrire Connaître ses limites Sources d’information

3- Savoir utiliser le joker Infectiologue Docteur XYZ Prendra le temps de réfléchir/chercher Conseil diagnostique et thérapeutique

PLAN Pourquoi tant de bruit? Comment protéger les ATB Sources d’information 3 sources accessibles en libre accès

L’intranet du CHA Antibiogarde

Infectiolille.com Antibiothérapie selon le site Fiches antibiotiques Fiche par situation clinique et/ou bactérie

Consensus et recommandations Infectiologie.com Consensus et recommandations

Merci, PAUSE

Prévention de la transmission croisée. Précautions Standard. Intervention Nouveaux Internes C Vandenbussche 12 Novembre 2013

Plan Et pourtant ça marche Etat des lieux Un coup de main de la sociologie Les Règles Quand ? Comment ? Les Autres Précautions standard Focus sur les Gants Précautions complémentaires Etat des lieux Audit national CH Arras Observance Conformité La réalité des IAS Impact A propos de la SHA Situation

Audit National Hygiène des Mains 2008/2009 Résultats Nationaux : Observance Observance Avant le soin Après le soin Avant et après le soin IDE 81.2% 85.9% 73.3% AS et Puéricultrice 75.9% 84.3% 68.6% Médecin 55.6% 67.2% 47% Médecine 75.7% 83.5% 68.5% Chirurgie 74.7% 83.8% Réanimation SI 76.7% 84% 69.4% BO 65.2% 59.7% 48.5% EHPAD 76.6% 85.7% 70.3% SLD 83.4% 67.6%

Audit National Hygiène des Mains 2008/2009 Résultats nationaux : Conformité selon les catégories SP Type de geste d’hygiène des mains Friction Hydro alcoolique Lavage Simple Lavage Hygiénique IDE 75.2% 20.8% 4% AS et Puéricultrice 73.5% 25.2% 1.3% Médecin 81.2% 16.5% 2.3%

Audit National Hygiène des Mains 2008 CH Arras Conformité : à propos des prérequis ? Valeur Absolue Pourcentage Mains sales 0% Présence de bijoux (y compris montre et alliance) 112 78.3% Présence de vernis à ongles 16 11.2% Tenues à manches longues 38 26.8%

Audit National Hygiène des Mains 2008 CH Arras Conformité : à propos des prérequis : selon les catégories SP Port de bijoux ( y compris montre et alliance ) Valeur absolue Pourcentage IDE 56/301 18.6% AS 29/163 17.8% Médecins 13/43 30.3% Manip radio/Kinés 4/37 10.8% Sage femmes 0/0 ASH 8/23 34.8% Etudiants 1/55 1.8%

Audit National Hygiène des Mains 2008 : CH Arras Conformité du geste Correct(e) Incorrect(e) Valeur absolue Pourcentage Dose de SHA utilisée 354 58.5% 251 41.5% Respect du temps minimal de friction (30 sc) 285 47% 321 53%

Impact des IAS Dans les pays développés : Europe de l’ouest les IAS [infections associées aux soins] concernent 5 à 15% des patients hospitalisés Taux de prévalence hospitalière de patients ayant contracté des IAS varie de 4,6% [Italie] à 9,5% [Ecosse] et 10.1% [Suisse]. Elles affectent 9 à 37% des patients admis en unités de soins intensifs. On estime à au moins cinq millions le nombre d’IAS survenant dans les hôpitaux de soins aigus en Europe annuellement, provoquant 135 000 morts par an environ 25 millions de journées d’hospitalisation supplémentaires associées à une charge financière comprise entre 13 et 24 milliards d’Euros. Aux Etats unis Le taux estimé d’incidence des IAS aux Etats-Unis était de 4,5% en 2002, Soit 1,7 millions de patients atteints Environ 99 000 morts ont été attribués aux IAS L’impact économique s’élève à 6,5 milliards de dollars américains en 2004.. Résumé des Recommandation pour l'Hygiène des Mains au cours des Soins. Rapport OMS 2010

A propos des IAS La transmission croisée des agents pathogènes par les mains du personnel soignant est la cause principale Des infections associées aux soins (IAS) De la propagation des germes résistant aux antibiotiques (1,2) La pratique optimale de l’hygiène des mains demeure la première mesure de prévention du risque infectieux lié aux soins (2,3) (1) Burke JP. Infection Control – A problem for patient safety. N Eng J Med 2003; 348:651-6. (2) Pittet D. Clean hands reduce the burden of disease. Lancet 2005; 366:185-7. (3) WHO guidelines for hand hygiene in health care. Geneva World Hearth Organization, 2006.

Solution Hydro Alcoolique A propos des IAS La dynamique de colonisation bactérienne des mains est constante et pratiquement linéaire au cours des soins. (4,5) Seule l’application d’un agent antiseptique immédiatement disponible, rapide à appliquer et efficace en quelques secondes seulement, constitue une alternative compatible avec l’enchainement des processus de soins, en particulier lorsqu’il sont pratiqués chez le même patient. (3,5,6) Solution Hydro Alcoolique (4) Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV, Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routing patient care. Arch Intern Med 1999;159:821-6. (5) Pittet D, Allegranzi B, Sax H et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. Lancet Infect Dis 2006;6:641-52. (6) HugonnetS, Perneger TV, Pittet D, Alcohol-based handrubimproves compliance with hand hygiene in intensive care units. Arch Intern Med 2002;162:1037-43.

La SHA Evaluation : Normes européennes (EN 1500) Composition des SHA : Réduction expérimentale de 5 log de la charge bactérienne de mains préalablement contaminées (versus 3 log pour les savons antiseptiques) Durée de contact de 30 sec à 1 mn 30 s Composition des SHA : Principes actifs : n-propanol (46%) isopropanol (60%) éthanol (77%) Adjuvants : émollients, colorants, parfums, …

La SHA versus les autres …   Lavage simple hygiénique Traitement hygiénique Lavage chirurgical Désinfection chirurgicale par friction Type de produits utilisés Savon doux Savon scrub SHA Flore transitoire Elimination de 90% totale Flore résidente Aucune action de 1 log* de 2 à 4 log** de 2 log de 4 log  La désinfection des mains Efficacité des différents types de lavages des mains * réduction par 10 du nombre de germes présents sur la peau. ** réduction par 100 à 10 000 du nombre de germes présents sur la peau.

Lavage simple des mains Avant Lavage simple Après lavage simple Après lavage simple et port de gants 45 mn

Lavage antiseptique des mains Avant Lavage antiseptique Après Lavage antiseptique Après Lavage antiseptique et port de gants 45 mn

Lavage chirurgical des mains Avant Lavage Chirurgical des mains Après Lavage Chirurgical Après Lavage Chirurgical et port de gants 2 heures

Friction hydro-alcoolique (FHA) Avant FHA standard Après FHA standard (30sc 2 ml) Après FHA standard (30sc 2 ml) et port de gants 45 mn

Friction hydro-alcoolique Chirurgicale (FHA) Avant FHA Chirurgicale Après FHA Chirurgicale Après FHA Chirurgical et port de gants 2h

Effets attendus avec l’utilisation des SHA Amélioration de la compliance/observance à l’hygiène des mains Baisse de la prévalence des IN l’incidence des infections, en particulier à BMR Gain de temps pour l’hygiène des mains Amélioration de la tolérance cutanée aux gestes d’hygiène des mains

Les recommandations : Le référentiel Il est fortement recommandé d’effectuer une friction hydro-alcoolique en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou antiseptique) en l’absence de souillure visible des mains. Les indications du traitement chirurgical des mains sont avant tout geste chirurgical, d’obstétrique ou de radiologie interventionnelle, Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical est requise : pose de cathéter central ou rachidien, chambre implantable, ponction amniotique, drain pleural et autres situations analogues.

Les recommandations : Le référentiel Il est fortement recommandé de préconiser le recours à la friction hydro-alcoolique : dans tous les lieux où sont réalisés des soins (unités d’hospitalisation et d’hébergement, plateaux techniques ,cabinets d’exercice de tous les professionnels de santé, domicile ou substitut de domicile…) ; et pour tous les professionnels de santé, pour les prestataires internes et externes des structures d’hospitalisation ou d’hébergement, bénévoles et autres professionnels (aide-ménagère, auxiliaire de vie…) œuvrant à la prise en charge de patients dans une logique de soins pour les visiteurs et les familles lorsqu’ils participent (sont associés) aux soins, et par extension aux collectivités accueillant des enfants, bien que n’étant pas un lieu de soin au sens de la nouvelle définition des IAS.

Les recommandations : Le référentiel Il est fortement recommandé aux patients pris en charge dans une structure d’hospitalisation ou d’hébergement collectif d’effectuer un geste d’hygiène des mains avant d’accéder à une pièce commune (salle de restauration, salle de détente, plateau technique et salle de rééducation, salle de jeux…).

La situation L’observance des soignants à ce geste pluriquotidien est mauvaise : elle dépasse rarement 50% (3,7) (3) WHO guidelines for hand hygiene in health care. Geneva World Health Organization, 2006. (7) Pittet D, Boyce J. Hand hygiène and patient care : Pursuing the Semmelweis legacy. Lancet Infect Dis 2001; 9- 20 Audit national 2008 : observance avant après le soin 67.2%

Et pourtant ça marche ! « Les résultats d'une première expérience d'une amélioration durable de l'hygiène des mains ». Une campagne de promotion, axée sur l'usage approprié d'une solution hydro-alcoolique fait passer l'observance de 48% en 1994 à 66% en 1997, coïncide avec une réduction de moitié des infections nosocomiales et de la transmission du SARM. Pittet et al. Lancet Infect Dis, 2000, p. 1307 et 1311.

SARM – Réseau CCLIN Paris Nord

% de résistance dans l’espèce : Suivi CH Arras

Le constat du sociologue « La question de l’hygiène des mains ne se limite pas à des processus de transmission de bactéries multi-résistantes, de germes, ou à de stricts effets microbiologiques. L’hygiène des mains sert à réduire les propagations des infections, mais elle est aussi associée à toute une série de comportements, individuels et sociaux. Ces derniers peuvent éclairer une partie des observations déjà faites dans le cadre de différentes recherches qui montrent que L’observance de l’hygiène varie d’un moment à l’autre de la consultation ou de la visite médicale. Les soignants se désinfectent les mains sensiblement plus après avoir été en contact avec un malade (70%) qu’avant d’entrer en contact avec lui (40%). L’observance de l’hygiène des mains varie également en fonction du groupe professionnel d’appartenance : elle est ainsi moins bonne chez les médecins que chez les infirmières. » Schindler M. Regards sociologiques sur un programme d’observance de l’hygiène des mains à l’hôpital. Mémoire Master de sociologie Université de Genève : 18 janvier 2011.

Approche sociologique du problème d’observance Premier thème (frein) : l’adhésion aux recommandations est un compromis entre le savoir et les croyances. « Les soignants estiment que les recommandations pour l’hygiène des mains ne prennent pas en compte la réalité du travail quotidien. Confrontés à des urgences et à une charge de travail élevée, les soignants considèrent que les consignes devraient être conçues en lien avec la pratique, comme un compromis avec les exigences du travail quotidien. La fréquence des interruptions et autres interférences dans l'enchaînement des tâches peut-être une cause d'oubli de l’hygiène des mains. Les soignants sont donc d’avis qu’il faut intégrer ces données dans la production des recommandations. (1) Pourtant contrairement à ce qu’on pourrait penser un haut niveau d’activité encourage l’observance de l’hygiène des mains . Bien plus que le nombre de tâches, c’est la considération pour celles-ci qui change quelque chose. Si le soignant pense faire du ‘‘sale boulot’’, il aura tendance à moins pratiquer l’hygiène des mains. A l’inverse, s’il pense faire une tâche plus ‘‘distinguée’’ et appréciable, il aura tendance à mieux suivre les recommandations. Le même phénomène apparaît lorsqu’on travaille de jour ou de nuit. Le travail de nuit considéré comme plus dégradant, n’encourage pas l’observance de l’hygiène des mains. » (2) (1) Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital in Toronto. Cf. Jang et al., 2010 (2) Systematic Review of Studies on Compliance with Hand Hygiene Guidelines in Hospital Care. Erasmus et Al . 2010

Approche sociologique du problème d’observance Deuxième thème : l’hygiène des mains est pratiquée pour la protection personnelle. « Les soignants ont reconnu qu'ils considéraient l’hygiène des mains avant tout comme un moyen de s’auto-protéger. Dès lors, ils sont plus attentifs aux situations où ils perçoivent immédiatement la saleté qu'aux situations où ils doivent évaluer le risque du patient, de l’environnement ou du contact. autoprotection ≠ alloprotection, c’est-à-dire entre la protection de soi-même qui se fait automatiquement et la protection globale pour laquelle il est plus difficile de développer des automatismes »

Approche sociologique du problème d’observance Troisième thème : L’environnement extérieur influence le comportement en hygiène des mains. L’environnement hospitalier peut être une source potentielle de transmission et il est difficile de canaliser ce facteur. Face à cela, le personnel de l’hôpital se sent frustré : comment agir si l’on ne sait pas quel objet a été désinfecté ? Comment maintenir un environnement propre si le mélange du propre et du sale est la norme ? Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital in Toronto. Cf. Jang et al., 2010.

Approche sociologique du problème d’observance Quatrième thème : la responsabilité professionnelle. « De par leur statut hiérarchique et l'autorité morale que leur confère leur fonction, les médecins exercent une grande influence sur leurs subordonnés. Dans le cas de l'hygiène des mains, cette influence peut s'avérer aussi bien positive (si le médecin se désinfecte les mains, le reste du personnel le fera aussi) que négative (si le médecin ne fait rien, le reste du personnel ne fera rien non plus et ne lui dira peut-être pas qu’il n’a pas observé l’hygiène des mains). Or, il s'avère que les médecins ont une moins bonne observance de l'hygiène des mains que les autres catégories professionnelles. Cette situation est source de frustration parmi le personnel soignant : Comment dire à son supérieur hiérarchique qu’il a mal pratiqué quelque chose ? Et même si ce n’est pas à son supérieur, comment faire passer une remarque sur la non-désinfection des mains comme un message positif ? » Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital in Toronto. Cf. Jang et al., 2010.

Quelles Propositions pour lutter contre les causes de l’inobservance? Les « pourquoi » de l’inobservance Propositions Le doute sur le bien fondé des recommandations (Faisabilité ? ) Qualité des recommandations La perception « qualitative » de la tâche (Noble ou pas ? ) ? La perception erronée de la raison d’être du geste (Autoprotection > Alloprotection ? ) Connaissance L’inutilité supposée du geste réalisé au regard d’autres paramètres (Non contrôle de l’environnement ? ) L’absence d’exemplarité de la hiérarchie (Faillite du médical et de l’encadrement ? ) Formation Uniformisation L’ignorance (Quand ? Comment ?) Apprentissage

Les règles : Quand/Pourquoi 1) Avant le contact Patient. Le professionnel pratique l’hygiène des mains lorsqu’il s’approche du patient pour le toucher. Pour protéger le patient des germes transportés par les mains du professionnel. 2) Avant le geste Aseptique. immédiatement avant d’exécuter un geste aseptique. - Pour protéger le patient de l’inoculation de germes y compris ceux provenant de son propre corps.

Les règles : Quand/Pourquoi 3) Après le risque d’exposition à un liquide biologique. - Le professionnel pratique l’hygiène des mains immédiatement après avoir été exposé potentiellement ou effectivement à un liquide biologique. - Pour protéger le professionnel et l’environnement de soin des germes

Les règles : Quand/Pourquoi 4) Après le contact Patient. Le professionnel pratique l’hygiène des mains lorsqu’il quitte le patient après l’avoir touché. - Pour protéger le professionnel et l’environnement de soins des germes. 5) Après le contact avec l’environnement du patient. - Le professionnel pratique l’hygiène des mains lorsqu’il quitte l’environnement du patient après avoir touché les surfaces et les objets, même sans avoir touché le patient.

Quand / Pourquoi ?

Comment ? Les prérequis Ne porter ni montre, ni bijou, bague ou alliance, Avoir les avant-bras découverts (blouse à manches courtes) Utiliser une SHA répondant à la norme EN1500, Des ongles courts sans vernis De l’appliquer sur des mains sèches et visiblement propres. Si les mains sont visiblement souillées, réaliser un lavage simple des mains avant. D’utiliser un volume de SHA pour permettre une friction d’une durée suffisante (ce volume pouvant varier entre les personnes et les produits)

Les prérequis

Comment ?

Evaluation Sure Wash

Comment ?

Et si on faisait mieux ! Cook County Hospital Chicago - Secteur des urgences et de Soins Intensifs - Observation directe - 1446 occasions d’un geste d’hygiène des mains - Observance 0.2% Ponce de León S. Infection control in ER: How hand washing is avoided even in fiction. Lancet Infect Dis 2005 Vol 5.3 ; 131-132 Et si on faisait mieux !

Précautions standard Définition : Précautions « Standard » : 7 recommandations générales d’hygiène à appliquer pour tout patient quel que soit son statut infectieux = Précautions UNIVERSELLES (Circulaire DGS/DH/DRT n°98-228 du 9 avril 1998) Objectif : Protéger patients et personnels vis à vis du risque de transmission des agents infectieux lors de contact avec le sang, les liquides biologiques et tout autre produit d’origine humaine.

Précautions standard : 7 Lavage et/ou désinfection des mains Ports des Gants Port de sur-blouse Port de lunettes Port de masque CAT lors d’un contact avec du sang ou un liquide biologique Gestion du matériel souillé, transport de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés.

Port des gants : Quand ? Les gants sont toujours portés s’il y a un risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine les muqueuses ou la peau lésée du malade. MAIS Il n’est PAS RECOMMANDE de porter des gants lors des contacts avec la peau saine.

Port des gants : Quand ? Ils doivent aussi être portés lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques de la manipulation des excrétas de la manipulation de linge et de matériel souillés. Ils sont mis systématiquement lors de tout soins lorsque les mains du soignant comportent des lésions (coupure, blessure, excoriation ou dermatose)

Port des gants : Comment ? Les gants sont changés Entre deux patients Entre deux activités, y compris chez un même patient. Ils sont mis juste avant le contact, le soin ou le traitement. Ils sont retirés dés la fin du soin pour être jetés avant de toucher l’environnement. L’usage des gants c’est de la protection individuelle mais ce n’est pas de l’hygiène !

Précautions complémentaires L’objectif : Maitriser la diffusion d’un micro- organisme, c’est à dire maitriser la transmission croisée. Pré requis indispensable : maitrise des précautions standard (PS) en particulier l’hygiène des mains. Associées à des précautions complémentaires (PC) Le dépistage La signalisation et l’information L’isolement géographique Le port de moyens de protection.

Précautions complémentaires contact (PCC) La chambre individuelle est recommandée pour un patient porteur d’une bactérie ciblée Dans le cas ou plusieurs patients sont porteurs d’une même BMR, ils peuvent être regroupés dans une même chambre, ou dans un même secteur d’unité (isolement géographique) Isolement technique recommandé. UU Si pas UU , le petit matériel réutilisable doit être individualisé. Cohorting : sectorisation des patients porteurs avérés ou contact avec personnel dédié.

Précautions complémentaires contact (PCC) L’hygiène des mains lors des PCC sont les mêmes que lors des PS plus : Geste d’hygiène des mains après tout contact avec l’environnement proche du patient Le port des gants (à usage unique non stériles) est souvent préconisé cependant, ils peuvent être un obstacle à l’hygiène des mains. Il doivent être changer entre deux soins et entre deux patients. Le port des gants s’il est mal réalisé peut augmenter le risque de transmission croisée. Les indications du port de gants sont donc celles des PS.

Précautions complémentaires contact (PCC) La protection de la tenue lors de soins potentiellement contaminants est recommandée. Préférer le tablier plastique imperméable à usage unique, plutôt que la surblouse. Le port du masque anti projection (masque chirurgical ou masque de soins) est recommandé dans le cadre des précautions standard en cas de risque de projection de liquide biologique. Le port du masque chirurgical est recommandé si le patient présente une infection respiratoire symptomatique avec un micro-organisme relevant des PCC, (SARM).

Précautions complémentaires contact (PCC). Mesures spécifiques. Certains micro-organismes peuvent justifier de mesures adaptées dans le cadre des PCC. Clostridium difficile Port de gants dés l’entrée dans la chambre et une hygiène des mains après contact associant lavage des mains au savon doux suivi d’une friction avec un PHA. Entretien spécifique de l’environnement avec du javel. Gale PHA inefficaces, d’ou lavage des mains suivi de PHA. ABRI Prise en charge particulière de l’environnement.

Précautions complémentaires contact (PCC). Mesures inutiles. Le confinement du patient porteur dans sa chambre. La fermeture de la porte de la chambre Le traitement spécifique de la vaisselle et du linge L’élimination en filière de déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI) des déchets assimilés aux ordures ménagères de ces patients. Le traitement des dispositifs médicaux réutilisables différent de celui habituellement employé. Les mesures autres que l’hygiène des mains pour les visiteurs : sur blouses, gants, sur chaussures.

Précautions Complémentaires Gouttelette (PCG). Utiles quand les gouttelettes de salives émises lors de la parole ou de la toux contiennent l’agent infectieux. VRS (PCG +PCC) Virus influenza (grippe) (PCG, les précautions aériennes (PCA) sont discutées). Adénovirus (PCG et PCC) Méningocoque (PCG) Coqueluche, Diphtérie (PCG)

Précautions complémentaires gouttelette (PCG). Les mesures spécifiques gouttelettes s’appliquent à proximité immédiate du cas Source. Pour le patient Chambre individuelle ou regroupement des patients atteint de la même pathologie. Port du masque chirurgical (de soins) en présence d’un tiers, l’utilisation de mouchoirs jetable et hygiène des mains fréquente Limitation des mouvements hors de la chambre et le cas échéant, le port d’un masque chirurgical.

Précautions complémentaires gouttelette (PCG). Pour les soignants Port d’un masque chirurgical et de lunette de sécurité pour tout contact rapproché à moins d’un mètre du patient Hygiène des mains pour tout contact avec le cas source ou son environnement immédiat. Les PHA sont efficaces sur les agents infectieux transmis par gouttelettes.

Liens http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_recommandations_hygiene-des-mains-2009.pdf http://sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_prevention-transmission-croisee-2009.pdf

Merci, re-PAUSE

EXERCICES PRATIQUES Méningites bactériennes Hygiène1 Poumons Hygiène 2 Abdomen+ uro-génital Hygiène 3 Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

EXERCICES PRATIQUES Méningites bactériennes Hygiène1 Poumons Hygiène 2 Abdomen+ uro-génital Hygiène 3 Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

MENINGITE BACTERIENNE Aux urgences: patient de 50 ans, alcoolo-tabagique sans ATCD particulier par ailleurs. Céphalée fébrile de début brutal, syndrome méningé franc. Glasgow 13. Que faites-vous? Bilan d’hémostase puis PL Pose Emla, bilan bio, PL après une heure PL tout de suite PL après TDM cérébral ou fonds d’œil ATB d’emblée, PL dès que possible

MENINGITE BACTERIENNE Aux urgences: patient de 50 ans, alcoolo-tabagique sans ATCD particulier par ailleurs. Céphalée fébrile de début brutal, syndrome méningé franc. Glasgow 13. Que faites- vous? Bilan d’hémostase puis PL Pose Emla, bilan bio, PL après une heure PL tout de suite PL après TDM cérébral ou fonds d’œil ATB d’emblée, PL dès que possible

MENINGITE BACTERIENNE Urgence diagnostique et thérapeutique Rien ne doit retarder inutilement PL et ATB Pas de fonds d’œil avant PL Pas de bilan d’hémostase en l’absence d’ATCD Pas de scanner avant PL, sauf Signes de focalisation, Glasgow ≤ 11, Convulsions récentes ou en cours Conférence de consensus SPILF 2008

MENINGITE BACTERIENNE (2) ATB seulement après PL, sauf Purpura PEC à l’hôpital ≥ 90 minutes Contre-indication à la PL immédiate: instabilité hémodynamique, anomalie connue de l’hémostase, signes d’engagement cérébral… Hémocultures et ATB probabiliste dans toutes les situations de retard ou contre-indication à la PL Info réanimateur et/ou infectiologue obligatoires Conférence de consensus SPILF 2008

EXERCICES PRATIQUES Méningites bactériennes Hygiène1 Poumons Hygiène 2 Abdomen+ uro-génital Hygiène 3 Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

HYGIENE 1 Patiente de 60 ans en EHPAD, diabétique, souffrant d’une SEP évoluée. Sondage Urinaire à demeure (vessie neurologique). L’IDE trouve les urines malodorantes et propose au médecin de l’EHPAD de réaliser une bandelette urinaire. Qu’en pensez vous ?

Mécanisme extraluminal tardif : 66% des contaminations imparables HYGIENE 1 Chez un sujet porteur d’une sonde vésicale à demeure, quel est le taux de colonisation à 1 mois de sondage ? A : ≤ 1% B : 5% C : 10% D : 30% E : 100% Colonisation : 1 – 5% femme jeune 25 – 50% des femmes âgées en institutions 15 – 40% hommes âgés en institution 100% chez le sondé à demeure à 1 mois Mécanisme extraluminal tardif : 66% des contaminations imparables

L’odeur des urines N’EST PAS un signe d’infection urinaire HYGIENE 1 L’odeur des urines N’EST PAS un signe d’infection urinaire La Bandelette urinaire n’est pas interprétable chez un patient porteur d’une sonde urinaire Dans le cas des patients sondés : Elle n’est pas utilisable du fait de la présence SYSTEMATIQUE de leucocytes Certains germes nosocomiaux (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) prennent le test de recherche de nitrites en défaut

HYGIENE 1 Le médecin ne croit pas en la BU mais prescrit un ECBU. Qu’en pensez vous ? - Pas d’ECBU en l’absence de signes cliniques d’infection - La leucocyturie n’a pas de valeur chez le patient sondé.

Il s’agit d’une COLONISATION urinaire HYGIENE 1 L’ECBU revient positif avec un E. coli multisensible La patiente est asymptomatique. Que faites-vous ? Il s’agit d’une COLONISATION urinaire Conduite à tenir : PAS D’ANTIBIOTIQUE +++ Renforcement des mesures d’hygiène (friction des mains SHA !!!) Voir si le retrait de la sonde est possible ? Préférer les sondages intermittents sur les vessies neurologiques

HYGIENE 1 Le médecin a décidé de traiter la patiente par Oflocet® pendant 5 jours… Il contrôle l’ECBU une semaine après l’arrêt de l’antibiotique

HYGIENE 1 E coli : Antibiogramme Antibiotique Ampicilline R ≥ 32 mg/l Imipenème S ≤ 0,25 mg/l Amox +Ac Clavulanique R 16 mg/l Ertapénème Ticarcilline R ≥ 128 mg/l Tobramycine R ≥ 16 mg/l Ticar + Ac Clavulanique R 64 mg/l Gentamicine Piperacilline Amikacine Pip + Tazobactam R 32 mg/l Tetracycline Cefalotine R ≥ 64 mg/l Tigécycline S Cefoxitine I 16 mg/l Minocycline Céfixime R ≥ 4 mg/l Acide Nalidixique Cefotaxime Ofloxacine R ≥ 8 mg/l Ceftriaxone Ciprofloxacine Céfépime R 8 mg/l Nitrofurantoine S 64 mg/l Ceftazidime Cotrimoxazole R ≥ 320 mg/l Aztréonam Colistine S ≤ 0,5 mg/l Cette antibiothérapie inutile a sélectionné une bactérie multirésistante …

EXERCICES PRATIQUES Méningites bactériennes Hygiène1 Poumons Hygiène 2 Abdomen+ uro-génital Hygiène 3 Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

POUMONS Urgences: femme de 60 ans, sans ATCD, toux + fièvre depuis 3 jours. Clinique: 39°C, FR 22, crépitants base droite. Rx: gros foyer LID. GDS: PO2 54mmHg, besoin O2 à 3l/min. bio: CRP 200mg/l, créat 12mg/l, urée 0,60g/l. CAT? Amox-Ac clav, ambulatoire Ceftriaxone + levofloxacine, hospitalisation Amox-Ac. clav + roxithromycine, ambulatoire Amox, hospitalisation Ceftriaxone, hospitalisation

POUMONS Urgences: femme de 60 ans, sans ATCD, toux + fièvre depuis 3 jours. Temp. 39°C, FR 22, HD stable, crépitants base droite. Rx: gros foyer LID. PO2 54mmHg, besoin O2 à 3l/min. CRP 200mg/l, créat 12mg/l, urée 0,60g/l. CAT? Amox-Ac clav, ambulatoire Ceftriaxone + levofloxacine, hospitalisation Amox-Ac. clav + roxithromycine, ambulatoire Amox, hospitalisation Ceftriaxone, hospitalisation

POUMONS Epargne C3G et fluoroquinolones (tavanic +++) Monothérapie: Indiquée dans la plupart des cas Pas d’antigénurie Amox ou amox-ac clav, + macrolide si échec à 48h Si allergie: pristinamycine ou levoflo (âgé/comorb) Bithérapie: + Ag urinaire légionelle BL + macrolide, parfois FQ Macrolide/FQ à arrêter dès résultat négatif AG légionelle Mise au point AFSSAPS 2010 Infectio-Lille 2013

POUMONS PAC hors USI/réa Pas de C3G ni de FQ! Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

POUMONS PAC en USI/réa Les C3G apparaissent, les FQ aussi, Mais toujours avec l’alternative macrolide ! Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

POUMONS Autres situations communautaires Même en cas de légionellose, macrolide! FQ associée seulement si sévère et/ou immunodéprimé Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

POUMONS Pneumonies nosocomiales chez le sujet non intubé C3G/C4G/PTZ: en monothérapie en l’absence de gravité FQ associée seulement si sepsis sévère, alternative + et Durée limitée Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

EXERCICES PRATIQUES Méningites bactériennes Hygiène1 Poumons Hygiène 2 Abdomen+ uro-génital Hygiène 3 Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

Hygiène 2 Le service de Gériatrie vous ré-adresse Mme F. Jeanne, 82 ans que vous avez fait hospitaliser pour chute avec plaie importante de la jambe droite qui à nécessité une suture … Le bilan biologique de Mme Jeanne comporte un prélèvement de plaie qui à mis en évidence un staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)

La colonisation à SARM est assez fréquente. Hygiène 2 La colonisation à SARM des résidents en maison de retraite est rare ? OUI / NON La colonisation à SARM est assez fréquente. Selon certaines études françaises, dans les structures type EHPAD ou à l’admission aux Urgences , la colonisation des résidents peut varier de 17 à 30%

Hygiène 2 La colonisation à SARM est une contre- indication à son retour en maison de retraite ? OUI / NON Des mesures simples d’hygiène : PRECAUTIONS STANDARD permettent d’éviter la transmission croisée. Elles reposent essentiellement sur le respect : - des opportunités d’hygiène des mains de TOUS les soignants (SHA avant le premier contact et juste après le dernier - de la protection de la tenue de travail (tablier pour les soins mouillants/souillants )

Hygiène 2 Vous jugez utile d’informer immédiatement l’infirmière coordinatrice de l’EHPAD ? OUI / NON En EHPAD deux mesures s’imposent pour prévenir la dissémination des BMR : Information de tous les intervenants par une signalisation adaptée (dossier de soins, planification…) Respect strict des précautions standard

Hygiène 2 Vous prescrivez des mesures d’hygiène complémentaires « isolement septique » et maintenez Jeanne dans sa chambre ? OUI / NON Le confinement en chambre est INUTILE Vous recommanderez : La désinfection des mains de Jeanne avec de la SHA avant de participer aux activités communes La réfection des pansements avec du matériel à Usage Unique

Hygiène 2 Vous demandez à la structure de décoloniser Jeanne en prescrivant un antibiotique par voie orale ? OUI / NON PAS D’ANTIBIOTHERAPIE par voie systémique pour éradiquer un portage de SARM Efficacité aléatoire et transitoire Sélection d’autres résistances

EXERCICES PRATIQUES Méningites bactériennes Hygiène1 Poumons Hygiène 2 Abdomen + uro-génital Hygiène 3 Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

ABDOMEN AVIS CHIR/DIG ET IMAGERIE +/- FACILES

URO-GENITAL GENITAL: peu fréquent URINAIRE: pas trop mal Homme: couverture gonocoque (azithromycine) + chlamydiae (doxycycline) Femme: gynéco Avis infectio URINAIRE: pas trop mal Indications claires Recommandations assez bien respectées

URO-GENITAL Homme de 45 ans, sans ATCD. Depuis 2 jours: pollakiurie, brûlure mictionnelle, fébricule à 37°8C, urine trouble, nitrites + à la BU, CRP 30mg/l. pas d’argument pour IST. PEC probabiliste? Cotrimoxazole Fluoroquinolone Ceftriaxone Amox-ac clav Furane

URO-GENITAL Homme de 45 ans, sans ATCD. Depuis 2 jours: pollakiurie, brûlure mictionnelle, fébricule à 37°8C, urine trouble, nitrites + à la BU, CRP 30mg/l. pas d’argument pour IST. PEC probabiliste? Cotrimoxazole Fluoroquinolone Ceftriaxone Amox-ac clav Furane

URO-GENITAL Infection urinaire compliquée = FDR + Anomalie organique ou fonctionnelle urinaire Situation pathologique particulière Diabète Insuffisance rénale Immuno-depression… Situation physiologique particulière Sujet > 65 ans avec une comorbidité Femme enceinte Homme Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

URO-GENITAL Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

URO-GENITAL Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

URO-GENITAL Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

EXERCICES PRATIQUES Méningites bactériennes Hygiène1 Poumons Hygiène 2 Abdomen+ uro-génital Hygiène 3 Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

Hygiène 3 Albert P. 81 ans, est dément et déambulant. Vous le suivez pour son diabète et il béneficie de soins de pédicurie. Sa fille est extrêmement présente et lui rend visite régulièrement. Un infirmier de la structure a réalisé un ECBU car les urines d’ Albert sont malodorantes. Il ne présente pourtant aucun symptôme … L’examen microbiologique met en évidence un escherichia coli BLSE +….

Hygiène 3 E. coli BLSE + est un pathogène du tube digestif émergent en France ? OUI / NON Des épidémies à E. coli BLSE sont fréquemment rapportées en EHPAD Dans certaines études de portage, la prévalence rapportée de E. coli BLSE peut atteindre 40%

Hygiène 3 Vous prescrivez d’emblée un antibiotique par voie orale pour décoloniser le résident ? OUI / NON NON, il est impossible de décoloniser le tube digestif

Hygiène 3 Vous prescrivez des mesures d’hygiène complémentaires (isolement septique) et maintenez Albert dans sa chambre ? OUI / NON « On isole une bactérie, pas le résident » Respect des précautions standard lors des soins de nursing +++ Le déplacement du résident est autorisé en respectant quelques règles complémentaires à l’hygiène des mains (vêtements non souillés, matériel individualisé comme les cannes, harnais …)

Hygiène 3 Vous jugez utile de demander à l’infirmière coordinatrice de l’EHPAD le renforcement du bionettoyage de sa chambre ? OUI / NON La gestions des excrétas, des draps, des vêtements, de l’environnement souillé de ces résidents est propice à la transmission croisée. Vous recommanderez : Un bionettoyage avec un détergent désinfectant hebdomadaire de la chambre en insistant sur les sanitaires L’interdiction de l’utilisation de douchette pour entretenir les bassins et urinaux De ne pas stocker de déchets/linge sale dans la chambre

Hygiène 3 Vous estimez qu’il n’est pas nécessaire de prévenir sa fille ? OUI / NON L’information des familles / personnes de confiance est essentielle

EXERCICES PRATIQUES Méningites bactériennes Hygiène1 Poumons Hygiène 2 Abdomen+ uro-génital Hygiène 3 Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

EXERCICES PRATIQUES Méningites bactériennes Poumons Abdomen Uro-génital Uro-génital bis Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

PEAU ET TISSUS MOUS En général Bactéries simples: SASM, Streptocoques Donc ATB simples: oxacilline, amox-ac clav, pristina Dermo-hypodermite bactérienne Délimiter la zone inflammatoire DHB nécrosante- fasciite nécrosante!!! Abcès/phlegmon = drainage chirurgical

PEAU ET TISSUS MOUS Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

PEAU ET TISSUS MOUS Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

PEAU ET TISSUS MOUS Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

PIED DIABETIQUE Idem peau et tissus mous, + … Toute plaie n’est pas infection Signes locaux: rougeur > 5mm, chaleur, douleur, abcès, lymphangite, écoulement, ostéite, arthrite, fasciite, gangrène humide, etc. Signes généraux: température, pouls, FR, GB, GDS Pas d’infection Infection

PIED DIABETIQUE (2) Plus de bactéries: BGN, anaérobies, entérocoque, SARM… Prélèvement local nécessaire si signe d’infection!!! Après débridement et nettoyage soigneux au SSI ++ Curetage/écouvillonnage: plaie superficielle ou profonde non collectée, contact osseux Ponction à l’aiguille fine: collection ou os liquéfié biopsie osseuse: signe d’atteinte osseuse clinique ou radio, mais préférable au bloc op RPC pied diabétique infecté, SPILF 2005

PIED DIABETIQUE: que faites vous? Pas de prélèvement Curetage Ponction

PIED DIABETIQUE (3) Systématiquement : Antibiothérapie : Décharge stricte +++ Recherche d’AOMI: clinique, IPS, EDAMI Recherche d’ostéite sous-jacente: contact osseux, radio du pied Contrôle glycémique strict Antibiothérapie : Après tout ce qui précède, rarement urgente Sur documentation, sauf sepsis sévère Au minimum amoxicilline + acide clavulanique

Merci Final