SAMU SMUR et PERINATALITE COLLEGE AQUITAIN de MEDECINE d’URGENCE 8-9-10 OCTOBRE 2003 Bordeaux

Expert : Pr P. Petit (Lyon) Rapporteur : Dr L. Rebouissoux (Bordeaux) Modérateurs : Dr M. Cazaugade (Bordeaux) Dr S. Taylor (Clamart)

des transferts inter-hospitaliers Régulation des transferts inter-hospitaliers et périnatalité Expert : P Petit (Lyon) Assisté de : G Bagou, JC Bouchut, O Dupuis, M Moussa, (Lyon) E et P Menthonnex (Grenoble) Rapporteur : L Rebouissoux (Bordeaux) Modérateurs : M Cazaugade (Mont de Marsan), S Taylor (Clamart), C Gonet (Bordeaux)

Objectifs pédagogiques Rappeler les contraintes réglementaires et les réseaux de périnatalité Discuter l’intérêt d’une cellule d’orientation et de gestion des transferts Déterminer les indications et contre-indications des transferts in utero (TIU) et néonataux (TNN) Définir les conditions de sécurité d’un TIU, d’un TNN

↓ morbi-mortalité materno-fœtale et néonatale ↓ dépenses PERINATALITE Plan 1994 Décret 1998 775 000 naissances/an → 10-15 % non physiologiques Transferts in utero (TIU) Transferts de nouveau-nés (TNN) Maternités Unités de soins Soins adaptés / pathologie et/ou risque Transfert par personnel qualifié ↓ morbi-mortalité materno-fœtale et néonatale ↓ dépenses

ou Infirmier(e) [ TNN +/- TIU ] ( + équipement spécifique ) NIVEAUX DE TRANSPORTS CLASSE PRISE EN CHARGE SURVEILLANCE et SOINS 1 Ambulanciers Compétence CCA (*) 2 Sage femme ou Infirmier(e) [ TNN +/- TIU ] ( + équipement spécifique ) Intermédiaire 1-3 État stabilisé (**) + patho identifiée (risque, soins et évolutivité) 3 SMUR (***) Généraliste ( TIU +/- TNN ) « Néonatal » pédiatrique (TNN) Réanimation (* ) Discussion : +/- incubateur ? (**) TIU ≠ risque d’accouchement !... (***) TNN : pédiatres- néonatologues = idéal, mais…?

ORGANISATION DE LA REGULATION des T.I.H. PERINATAUX AUCUNE = obstétriciens + pédiatres locale TIU – TNN Classes 1-2 SAMU Département +/- région TNN > TIU Classes 3 > (2) > 1 Cellule d’orientation et de gestion Région (bassin) TIU + TNN Classes 1 – 2 – 3

Cellule d’orientation et de gestion des transferts Régionale (bassin de vie  inter-région) Rôle de conseil, de coordination, d’évaluation et d’épidémiologie

Cellule d’orientation et de gestion des transferts Appel d’emblée et mise en relation systématique du médecin émetteur et receveur Appel pour réalisation d’un transport après accord de l’émetteur et du receveur => Liaison étroite avec le SAMU et à proximité d’un CP III

TRANSFERTS MATERNELS = TRANSFERTS IN UTERO Centre périnatal (CP) type I - IIa – IIb – III et retransfert ↓ mortalité maternelle (13,5 pour 100.000 grossesses) ↓ mortalité fœtale et néonatale (mortalité périnatale = 1,3% en 1980 – 0,7 % en 1997 ) ↓ morbidité post-natale Toujours préférable / T.N.N si respect strict des indications et contre-indications

TRANSFERTS IN UTERO Indications maternelles = HTA (+++) = Métrorragies (sans trouble hémodynamique) + Pathologies maternelles pré-existantes Indications fœtales = menace d’accouchement prématuré ( MAP ) < 33 SA +++ = risque de mort fœtale in utero (RCIU) = nécessité de réanimation dès la naissance (malformation fœtale)

TRANSFERTS IN UTERO Contre-indications maternelles = HRP ( ou suspicion) = Accouchement imminent ou fortement probable ( avis obstétricien , score ? ) = HTA sévère non contrôlée + éclampsie ,… = Saignement important : - Placenta praevia hémorragique avec choc - Métrorragie avec instabilité hémodynamique Contre-indications fœtales = Souffrance fœtale aiguë = Présentation dystocique et MAP sévère Contre indications absolues : - Indication d’extraction fœtale en urgence - Accouchement imminent

TRANSFERTS INTER HOSPITALIERS DE NOUVEAU-NES Transferts des nouveau-nés entre maternités et centres périnataux Classe I : Transfert ambulancier I Q ≥ 34 SA et > 2000 g Pathologie stable sans troubles respiratoires, hémodynamiques, thermiques ou métaboliques II A III II B indication principale transport à l’intérieur du centre périnatal Q

Classe II : Transfert infirmier inter hospitalier Coordonné par le SAMU (ou une cellule régionale) I ≥ 32 SA et ≥ 1500 g (sortie de III > 1200 g) IIA III Q Pathologie sans détresse hémodynamique ni respiratoire II B Q

Classe III : SMUR Q II A Coordonné par le SAMU I < 32 SA et /ou < 1500 g et/ou surveillance et soins de réanimation II A III Q II B

TRANSFERTS INTER HOSPITALIERS DE NOUVEAU-NES CONTRE-INDICATIONS Pas de CI absolue et définitive de TNN pour le médecin régulateur Décision conjointe sur place (réanimateur référent + pédiatre + SMUR sur place) Dimension psychologique / parents Aspect médico-légal ?

INDICATIONS D’INTERVENTION ANTENATALE D’UN SMUR Mère et / ou enfant Exceptionnelle Renfort

REGULATION DES TRANSFERTS INTER HOSPITALIERS PERINATAUX = UNE NOUVELLE REGULATION qui s’intègre dans le concept de l’AIDE MEDICALE URGENTE qui doit se situer au sein de la plate-forme unique de régulation des urgences sanitaires et sociales du SAMU ou lui être étroitement associée, sous la forme d’une véritable cellule (inter) régionale multidisciplinaire d’orientation et de gestion des transferts périnataux