et Approche neuro systémique Trouble délirant et Approche neuro systémique Jean- Marc DESTAILLATS Jean- Michel MAZAUX Christian BELIO Antoinette PROUTEAU Eric SORITA Bernadette PELEGRIS Patrick SUREAU Julien BONILLA Emmanuelle DAYRE Michèle KOLECK Laurent WIART Marion MAUVILLAIN

Le trouble délirant dans le TC pose les questions de la compréhension du diagnostic du « délire » du sens du symptôme de la stigmatisation psychiatrique De son traitement

L’abord neuro-systémique est une approche compréhensive visant au diagnostic à une thérapeutique intégrative à la fois neuropsychologique et systémique

Cognition et délire… dans la schizophrénie I/ Neuropsychologie Cognition et délire… dans la schizophrénie

Connaissance qu’un sujet a de son propre fonctionnement cognitif Métacognition Connaissance qu’un sujet a de son propre fonctionnement cognitif et de celui d’autrui

Faible insight (Amador &coll 2004) Biais cognitifs:erreur de jugement ou de comportement dans une situation du fait d’une faiblesse dans le ttt des informations disponibles (dans idées de persécution en particulier dans la schizophrénie)

Sauter aux conclusions biais de receuil d’infos (jump to conclusion) les sujets délirants ont besoin de moins d’informations que les sujets contrôles pour aboutir aux conclusions, même dans les phases de rémission (Petrers et Garety 2006)

c.a.d, inférences sur les évènements ex idées de persécution Biais d’attribution c.a.d, inférences sur les évènements ex idées de persécution attribuent à autrui les évènements négatifs et à soi les positifs

Meta mémoire (Flavell 1971) Conscience de ses propres capacités de mémoire et la capacité de contrôle du comportement qui s’y réfère Mémoire de la source se rappeller l’origine de l’information mémorisée Déficit chez les schizos avec symptômes positifs (Favrod 2008)

Self monitoring confusion entre production interne et information externe (hallucinations) Allen 2004 Vinogradov 1997 Johns 2001)

-ttt des informations faciales ( dont émotions) -théorie de l’esprit Cognition sociale Ensemble des processus cognitifs sous tendant les relations inter individuelles -ttt des informations faciales ( dont émotions) -théorie de l’esprit (Penn1997 Green 2005 Green & Leitman 2008 Franck 2010)

Mal comprendre les émotions d’autrui, mal se représenter les intentions d’autrui, Incompréhension de leurs désirs,besoins desseins,entrainent un sentiment d’insécurité voire de persécution,un appauvrissement des relations par désintérêt

Théorie de l’esprit et schizophrénie (Frith1985,Frith 1992 modèle de Londres) Capacité à comprendre et inférer les états mentaux à formuler des hypothèses sur le sens qui s’y rattache et les comportements qu’ils déterminent

Idées délirantes (dieu me parle) Schizos :formation de représentations erronées concernant ses propres intentions et celles d’autrui (concept de méta représentation) Idées délirantes (dieu me parle) Idées de référence (la télé s’adresse à moi) Idées de persécution (il m’a regardé avec un regard…)

Hardy Baylé 1994 Déficit des processus impliqués dans l’action entraîne une absence de représentation mentale de l’action qui freinerait l’attribution du sens des actions d’autrui et favoriserait l’attribution de fausses croyances

Empathie capacité à se mettre à la place d’autrui pour comprendre ses sentiments et ses émotions (Decety 2004)

Empathie Berthoz 2004 3 processus -dimension egocentrée analyse en 1ère personne dimensions cognitives et affectives -changement de point de vue egocentré adoptant le point de vue d’autrui maintenant flux du vécu à la première personne -changement de référentiel d’ego vers allocentré adoptant une vue globale de la situation

Alexithymie (Sifnéos 1973) -difficultés d’identification de ses émotions -difficulté de description des émotions -vie fantasmatique réduite -pensée opératoire -Faible réactivité émotionnelle Schizophrénie (Todarello 2005)

Ressentent les émotions normalement les envies et désirs ont disparu Athymormie (Habib 2006) Absence de pensée spontanée, vide mental, absence d’activité spontanée associée à une apparente indifférence affective Ressentent les émotions normalement les envies et désirs ont disparu

En conclusion « Trouble délirant » et traumatisme crânien (personnalité pré morbide? ) Intérêt des bilans neuro psychologiques (profils cognitifs ) Efficacité de la remédiation cognitive dans la schizophrénie… et dans le TC? Etablir des profils cognitifs dans les « troubles délirants » du TC Eviter la stigmatisation psychiatrique

II/ Systémique

ou science des systèmes L’abord de la famille , Des équipes de soin, du couple , De l’entourage , Ouvre sur La systémique ou science des systèmes

Pathologie Personne Environnement Famille ? Une notion importante pour nous, qui nous permet de comprendre mieux les demandes que nous adressent les familles ou les équipes soignantes en difficulté, est que le handicap des patients est aussi le handicap de leur famille. Que l’on soit médecin, ergothérapeute, infirmière, bref, membre de l’équipe soignante, c’est d’abord, chronologiquement, par la pathologie que nous rencontrons la personne malade. Nos objectifs de soins, de rééducation, de réadaptation nous font nous intéresser à leur environnement puisque c’est là que nous devons les renvoyer et dans cet environnement, il y a les familles des malades, qui seront, elles aussi, confrontées au quotidien à la pathologie et à ses conséquences sur l’équilibre familial et se retrouvera, tout comme le malade, en situation de handicap. L’action de l’institution se centre généralement sur la personne malade et sur ses capacités à interagir avec son environnement (rééducation / réadaptation) mais il est rare que l’institution propose à l’entourage familial une véritable prise en charge de ses difficultés à gérer un quotidien différent de ce qu’il était avant du fait des modifications des capacités propres du malade.

Pathologie Personne Environnement Famille ? ? Institution ? ? Une notion importante pour nous, qui nous permet de comprendre mieux les demandes que nous adressent les familles ou les équipes soignantes en difficulté, est que le handicap des patients est aussi le handicap de leur famille. Que l’on soit médecin, ergothérapeute, infirmière, bref, membre de l’équipe soignante, c’est d’abord, chronologiquement, par la pathologie que nous rencontrons la personne malade. Nos objectifs de soins, de rééducation, de réadaptation nous font nous intéresser à leur environnement puisque c’est là que nous devons les renvoyer et dans cet environnement, il y a les familles des malades, qui seront, elles aussi, confrontées au quotidien à la pathologie et à ses conséquences sur l’équilibre familial et se retrouvera, tout comme le malade, en situation de handicap. L’action de l’institution se centre généralement sur la personne malade et sur ses capacités à interagir avec son environnement (rééducation / réadaptation) mais il est rare que l’institution propose à l’entourage familial une véritable prise en charge de ses difficultés à gérer un quotidien différent de ce qu’il était avant du fait des modifications des capacités propres du malade. ?

1. Evolution des modèles théoriques du handicap: CIF(SH) (C 1. Evolution des modèles théoriques du handicap: CIF(SH) (C. Barral, 2007) Problèmes de santé Structures, fonctions Activités limitations Participation restrictions Déficiences Facteurs environnementaux Facteurs personnels

Historique Définition du système « ensemble d’éléments en interaction, tendant vers un but, auto régulé, auto éco-organisé, qui échange pour survivre et se transformer au fil du temps, de la matière, de l’énergie, des informations. » La famille comme système

Historique et developpement Application thérapeutique à la communication pathologique dans les familles de patients ayant des troubles mentaux et du comportement («communication the social matrix of psychiatry » Ruesch Bateson1951) Introduction en Europe 1967 Ecoles Belge Francaise Italienne Suisse

« Qu’on ne s’étonne pas de me voir, contrairement à nos habitudes,mettre toujours en parallèle l’état morbide du malade et les préoccupations de son entourage. Ces deux termes sont solidaires et on aurait une notion erronée de la maladie en bornant l’examen au malade. Du moment qu’il intervient un élément moral,dont l’existence est ici hors de doute, le milieu ou vit le malade exerce une influence qu’il serait également regrettable d’omettre ou de méconnaître.  LASEGUE 1873

La logique des thérapies familiales systémiques L’homme est un être de relations non un élément isolé Thérapies individuelles centrées sur le sujet uniquement Souffrance individuelle=souffrance familiale ? Complexité « le tout est plus que la somme des parties et la partie plus qu’une fraction du tout » Traumatisme crânien et traumatisme familial

L’impact du traumatisme crânien sur le système familial: une évidence clinique Couple: Blais et Boisvert (Brain 2005) Anderson (Brain injury2002) Parents: Prigatano (Brain inj 2007) Stancin (J Dev Behav Pediatr 2008) Wade (Pediatrics 1998) Anderson (Brain Injury 2009) Zinner(archives of clinical neuropsychology 1997) Familles: Lezak (Journal of clinical and experimental neuro Psychology 1987), Klonoff Prigatano ( community re-entry for head injury patients1987), Winstanley (J head Trauma Rehabil 2006), Perlesz (J head Trauma Rehabil 2000), Wade (J Pediatr Psychol 2006) etc

La Consultation Handicap et Famille Les indications qui nous sont adressées: -les souffrances des patients -les souffrances des familles -les troubles du comportement -les conflits familiaux -les conflits entre institutions et patients -les conflits entre familles et institutions

La Consultation Handicap et Famille Elle suit différents objectifs de travail: - l’information sur les troubles - l’évaluation systémique des troubles, des difficultés des projets - le suivi systémique familial - la triangulation des conflits - la thérapie familiale systémique

La consultation neuro-systémique handicap et famille L’originalité et l’utilité de la démarche est citée dans la circulaire DHOS/SDO/01/DGS/SD5D/DGAS/ PHAN/3B/ N°280 du 18 juin 2004 Relative à la filière de prise en charge sanitaire, médico-sociale et sociale des traumatisés crânio-cérébraux et des traumatisés médullaires

La famille est un groupe d’appartenance Identité Appartenance

La crise autoréférentielle La crise du système que traduit la maladie du patient Perte de contrôle du système sur son histoire par la mise en doute du modèle de la relation La crise dans le système que provoque la maladie du patient

Une micro anthropologie du lien Le symptôme est envisagé à travers une grille de lecture relationnelle Dès lors le symptôme est essentiellement un message Le message dont le symptôme est porteur nous informe tout autant sur le porteur du symptôme que sur le système qui lui donne un sens

Une micro anthropologie du lien Cela suscite donc trois questions : Le symptôme montre quoi ? Il le montre à qui et selon quelles règles ? Et avec quel résultat ?

Une micro anthropologie du lien Le comportement est un message, une communication. Il est impossible de ne pas communiquer car le comportement n’a pas de contraire

Une micro anthropologie du lien L’intervenant sera donc attentif aux comportements de tous les membres de la famille , qui sont autant de messages qui se surajoutent à ce qui est exprimé verbalement .

Une micro anthropologie du lien Les troubles délirants n’étant pas, dès lors, qu’une erreur, ils méritent une attention toute particulière car ils ont aussi une valeur de méta communication sur les relations familiales.

Une micro anthropologie du lien Cette relation influe donc sur les sens des messages, sur la façon dont ils peuvent être compris L’être humain ne fait pas uniquement les choses parce que Il les fait aussi afin de

Une micro anthropologie du lien Cette finalité téléologique est individuelle et systémique, car le patient n’est pas hors de la famille, tout comme les autres membres de ce groupe d’appartenance.

Une micro anthropologie du lien Les communications s’inscrivent, de plus, dans l’histoire de la relation. Cette relation influe donc sur les sens des messages, sur la façon dont ils peuvent être compris

Une micro anthropologie du lien Il y a toujours une différence de compréhension entre les membres de la famille et les thérapeutes intervenants Cette différence se fonde sur le fait que la famille possède l’histoire de la relation car ils en ont été les protagonistes

Une micro anthropologie du lien La différence vient aussi du fait qu’ ils étaient acteurs dans leurs communications de l’évolution et de la transformation de leur relation

Une micro anthropologie du lien Il existe au sein de l’histoire des relations familiales des « jeux psychotiques dans la famille » (Selvini Palazzoli) Instigation, Imbroglio

Systémique et théorie de l’esprit (circularité réflexivité hypothèses) Systémique et empathie Histoire du développement et histoire du TC Place du travail sur le tiers inclus

Une micro anthropologie du lien Le « afin de » dans la dimension relationnelle (familiale, de couple, parentale) s’appelle le PROJET

« La méditation du sujet sur l’objet prend toujours la forme du projet» GASTON BACHELARD

Comparaison n’est pas raison mais Projets de recherche sur handicap psychique et handicap cognitif G Map Place de la neuro psychologie remédiation cognitive et psychoéducation Place de la psychologie de la santé education thérapeutique coping et aide aux aidants Neurosystémique et travail sur l’histoire du lien,sur le tiers inclus patient famille institution

Le sens et l’histoire « En faisant le récit d’une histoire dont je ne suis pas l’auteur quant à l’origine , je m’en fais le co-auteur quant au sens » PAUL RICOEUR

"Souvent la cause morale de l'aliénation existe au sein de la famille et prend sa source dans des chagrins, des dissensions domestiques, des revers de fortune, etc. Souvent la première secousse donnée aux facultés intellectuelles et morales a eu lieu dans la propre maison de l'aliéné, au milieu de ses connaissances, de ses parents, de ses amis". ESQUIROL1805.

Service MPR du Pr Jean-Michel MAZAUX handicap-famille@chu-bordeaux.fr Service MPR du Pr Jean-Michel MAZAUX