Dr Jocelyne MAURIZI-BALZAN Néphrologie DUNE CHU Grenoble Dialyse Chronique Dr Jocelyne MAURIZI-BALZAN Néphrologie DUNE CHU Grenoble

Objectifs : avoir notion de Pour qui et quand ? 2 techniques étudiées en// : HD et DP Échange (membrane ; sang ; dialysat) Diffusion, filtration abords prescription et surveillance Comparatif (indications, CI, coût) (bilan pré greffe)

Plan Généralités Pour qui ? Sous quelles formes ? Caractéristiques de base

Dialyse S ’adresse aux patients dont les reins n ’ont plus suffisamment de fonction résiduelle pour leur permettre de vivre Insuffisants Rénaux Chroniques Terminaux TTT de suppléance compromis quantité et qualité de vie

Dialyse Traitement non étiologique et indépendant de la cause de l ’IRC Palliatif Partiel (fonctions exocrines) Ephémère (le temps de la dialyse) Définitif (pour l ’IRC)

Causes de passage en dialyse Données de 2000 (Jungers et coll)

Plan Quand débuter la dialyse ?

120 100 80 60 40 20 Dialyse é lective 1000 500 Anomalies métaboliques Surveillance renforcée et hormonales Création de Anémie l’abord vasculaire Dialyse é lective 120 40 ans 100 50 ans 1000 60 ans 80 70 ans Clairance de la créatinine (ml / min ) 60 80 ans 500 40 Créatininémie µmol/l 20 Insuffisance rénale Insuffisance rénale Insuffisance rénale asymptomatique avancée compensée terminale décompensée D ’ apr è s Man, Zingraff et Jungers . L ’ h é modialyse chronique, Paris, Flammarion M é decine - Science, 1996

« Ionogramme » et dialyse

« Heure » de la dialyse indiquer la dialyse à temps éviter prises en charge en « urgence » délai entre 1er contact néphrologique et PEC < 1 an  durée de vie en dialyse < 1 an nuancer la théorie

« Heure » de la dialyse indiquer la dialyse à temps clairance de la créatinine < 15 ml/min/1,73 m2 < 20 ml/min/1,73 m2 sujet âgé > 80 ans diabétique insuffisant cardiaque retour de transplantation rénale

Préparation du patient Pendant le traitement conservateur Arrivée en dialyse avec le meilleur état général possible Information du patient : Différentes techniques, différentes contraintes Choix des patients / indications médicales Création de l’abord de dialyse

Education Mesures diététiques : Préservation de l’abord protéines 1-1,2 g/kg/j calories 30-35 kcal/kg/j eau, diurèse et poids de base sel : 2-4 g/j potassium calcium et phosphore Préservation de l’abord jamais de garrot ou assimilé

Plan 2 techniques étudiées en parallèle Bases Notion d’échange

2 techniques Hémodialyse ou « rein artificiel » Dialyse péritonéale utilisant les ressources d ’1 membrane naturelle

Bases des 2 techniques

Dialyse Echange au travers d ’une membrane semi perméable entre le sang (à épurer) et un liquide (bain de dialyse) de composition contrôlée pour corriger les anomalies exocrines de l ’IRC

Hémodialyse Rein N : HD : 7 m2 ; 24H/24 1 à 2.1 m2 ; 12 à 15 H/semaine discontinue : 3 fois/semaine lundi, mercredi, vendredi matin ou a -midi mardi, jeudi, samedi matin ou a-midi fériés compris (dimanche=« urgences »)

Dialyse péritonéale Rein N : 7 m2 ; 24H/24 DPCA (dialyse péritonéale continue ambulatoire) ou DPI (dialyse péritonéale intermittente) : surface = s. corporelle (moy = 1,73 m2) ~ quotidienne (6 jours/7) manuelle : diurne, f (pesanteur) ou automatique : nocturne, cycleur

Plan 2 techniques étudiées en parallèle Principes de : Diffusion Filtration

Dialyse : principes Epuration Filtration par diffusion passive f (gradient concentration) Filtration par convection active  se substituer à la diurèse

Principes illustrés Transport Transport diffusif convectif Elimination des produits de d échet et maintien de l ’ équilibre hydro- électrolytique par é change de soluté tés et d ’ eau à travers une membrane semi-perm éable

Ultrafiltration : débit de solvant soustrait au travers de la membrane par unité de temps Dépend : perm D éabilité hydraulique, surface efficace, pression transmembranaire efficace, différence pression hydrostatique pression oncotique Sang Dialysat Ultrafiltration Rétrofiltration

Dialyse péritonéale Eau et déchets azotés Cavité péritonéale

Plan 2 techniques étudiées en parallèle voie d ’abord

Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse obtenir une veine du réseau superficiel de bon calibre (CEC  hauts débits et pressions) et artérialisée (6 ponctions hebdomadaires) respect du capital artério-veineux avant pas de gaz du sang ponctions sur veines des dos des mains manœuvre d ’Allen échographie doppler

des membres supérieurs Artères et veines des membres supérieurs Gauche Droit Cubitale Radiale Radiale Céphalique Céphalique Basilique

Fistule artério-veineuse anastomose V radiale A radiale FAV radio - radiale

FAV avec pontage Pontage

Fistule artério-veineuse Membre sup > membre inf Non dominant > dominant Avant bras > bras plus faible calibre possible native pontage

Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse geste chirurgical anastomose latéro-terminale calibre défini fonctionnelle d ’emblée (turbulences) frémissement perçu souffle entendu utilisable > 3-4 semaines en moyenne

FAV : nomenclature

Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse jamais de garrot ou assimilé ponction en 2 temps perpendiculaire puis tangentielle  éviter de disséquer la paroi complications thromboses (sur sténose) infections locales  48 h : septicémie, endocardite, ligature ?

Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse débit moyen (Rapport Débit Fistule en doppler) 900 ml/min (3 < RDF < 5) (0,5  5 l/min !!!) effets II  complications artérielles : vol  ischémie d ’aval veineuses : retour veineux précoce  insuffisance cardiaque

Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux percutanés ou tunnellisés (longue durée) gros calibre extrémité perforée de trous en « hélice » simple ou double lumière longueur variable f (taille individu, côté pose) téflon  polyuréthane  silicone  tolérance et prix

Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux radio-opaques contrôle position jugulaires internes dans l ’oreillette ou fémoraux dans VCI volume interne rempli d ’héparine

Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux pose par néphrologue sous anesthésie locale par technique de Seldinger trocard guide (dilatateur) cathéter

Cathéter veineux central Pose

Cathéter veineux central : position

Indications  FAV > KT Percutané prises en charge en « urgence » pb transitoire sur autre abord fémoral si pbs coag, hyperK, < 48 h jugulaire, < 3 semaines Longue durée pbs > 3 semaines CI FAV artériopathie insuffisance cardiaque

Chambres implantables Cathéters tunnellisés boitier fixé au plan musculaire pectoral sous cutané (respect barrière ; idem FAV ?) anesthésie générale « bouchons » citrate

Chambre implantable

Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux percutanés ou tunnellisés téflon  polyuréthane  silicone  tolérance et prix

Cathéter

Abord dialyse péritonéale Cathéter posé au travers une paroi indemne de chirurgie péritonéale latéro ombilical 1 trajet sous cutané 1 bourse péritonéale positionné dans le cul de sac de Douglass

Plan 2 techniques étudiées en parallèle matériel et schémas

Hémodialyse : Générateur Technique hydraulique logiciels plusieurs formes fonction des # modèles des # fournisseurs prix moyen : 23 000 € entretien, révisions (compteur horaire de fonctionnement)

Les circuits extra- corporels Pression artérielle HD/ HDF Héparine Pompe UF Egout Pression artérielle Température Conductivité Bicarbonate Acide Eau

Générateur : 3 modules 1- tableau de bord 2- module sang commandes, suivi, alarmes visuelles et sonores 2- module sang CEC branché sur la voie d ’abord aiguilles ou Y (KT) + lignes à usage unique

Générateur : 3 modules 3- fabrication de bain de dialyse à partir de eau traitée (déchlorée, adoucie, osmosée) bain acide (ions) cartouches (de bicarbonates) en circuit ouvert injection dans le dialyseur temps de contact pour échanges rejet à l ’égout

Hémodialyse : Générateur 1 générateur = 1 poste patients traités : > 4 en centre 1 en auto dialyse désinfection interne chimique, chaleur, détartrant et externe entre chaque séance

Membrane en HD « Dialyseur » capillaires > plaques fibres creuses (grande surface, peu d ’encombrement, bonne circulation interne) fibres creuses sang à l ’intérieur, bain à l ’extérieur stériles

Membrane en HD matériau, perméabilité, stérilisation, consommation héparine  usage unique coût moyen : 27 € HT

Dialyse péritonéale 2 4 Heures Litres 2 Litres +UF

Membrane en DP Péritoine aucune maîtrise feuillet viscéral aucune maîtrise Membrane naturelle de performances à évaluer à l ’usage

Plan Prescriptions

Hémodialyse : prescriptions Dialyseur circuit : héparine, débit dialysat : composition, conductivité, T°, débit voie d ’abord poids de base durée de séance

Séance : surveillance Par IDE (en centre) tests eau centrale + contrôles > désinfection des générateurs Javel, iono « bain » (Na, K, Ca, RA) sur les patients, minimum horaire  constantes machine (débits, pressions…)  poids  TA, pulsations  coagulation circuit  effets indésirables

Dialyse Péritonéale : prescription DPCA Litres Heures Dialysat = 8L 3 2 1 8 12 16 20 8 Heures

Dialyse péritonéale : prescription Litres DPCC Dialysat = 6-10 L 3 2 1 8 12 16 20 8 Heures

Surveillance clinique Tolérance Prise de poids interdialytique Etat nutritionnel Abord vasculaire Etat cardio-vasculaire Qualité de vie

Surveillance biologique Hebdomadaire : Iono complet avant/après 2 fois/semaine : NFSpl, réticulocytes Mensuelle : Transa, phosphatases, gamma GT Diurèse, clairance de la créatinine

Surveillance biologique Trimestrielle : Alb, pré-alb, Hb glyquée si diabète Ferritinémie, coef de sat transferrine Sérologies HBV, HCV, HIV Tous les 4 mois : PTH, ostéocalcine, 1-25 vitamine D3 Béta-2-microglobuline Semestrielle : CRP

Surveillance annuelle Biologique : TSH CT, HDL, TG Vit B9, B12, homocystéine PSA

Surveillance annuelle Radiologique : Radio thoracique Doppler artériel : M Inf et TSA Echo abdo et rénale Selon les antécédents : cardio, diabéto, hépato, gynéco, uro

Plan Comparatif Indications Contre indications Complications coût

Dialyse : comparatif

Dialyse adéquate Critères cliniques : Critères biologiques : Bon état général et nutritionnel Equilibre TA Absence de complications urémiques Restauration de l’aptitude à l’effort Qualité de vie Critères biologiques : Absence d’anémie symptomatique Equilibre hydro-électrolytique Equilibre phospho-calcique Kt/V > 1,2

Conditions d’efficacité

Complications

Complications

Coût pour un patient Techniques dialyse péritonéale hémodialyse 30 000 € /an hémodialyse 60 000 €/an transplantation 50 000 €/an A 1 7 500 € /an A 10 Structures centre autodialyse domicile

IRC : références Néphrologie Urologie P. Zech, M Laville ;1990 Prévenir les maladies et l ’insuffisance rénales publié sous l ’égide de la société de Néphrologie, coordonné par M. Laville ; 1998 L ’insuffisance rénale chronique : prévention et traitement P. Jungers, N.K. Man, C. Legendre Médecine Sciences Flammarion ; 1998

Plan Inventaire pré greffe rénale

Inventaire pour transplantation rénale Evaluation de la faisabilité + risques/bénéfices clinique, biologique et morphologique 3 cibles immunologique opératoire cardiaque urologique infectieuse

Inventaire pour transplantation rénale Entretien de motivation +/- cs psy « carte d ’identité » groupes sanguins, HLA Risque de décompensation cardiaque ECG échographie scintigraphie thallium persantine+-coronarographie

Inventaire pour transplantation rénale Risque II à l ’immunosuppression (TTT anti rejet) foyers infectieux latents radios dents, sinus, + cs écho + cs gynéco, sérologies virales +++ cs d ’infectiologie / synthèse Marqueurs tumoraux CI greffe si ATCD néoplasie < 5 ans évaluation risque de dégénérescence cutanée

Inventaire pour transplantation rénale Opérabilité Axes artériels doppler vessie cystographie rétrograde cs uro cs anesthésie Entretien néphro  inscription