PONCTION FEMORALE

MATERIEL

Technique de la ponction percutanée

Ponction a ciel ouvert Ponction en zone saine, après palpation Artériotomie possible si intro larges Clampage possible si lésions emboligènes Hémostase chirurgicale sûre, héparinisation AL possible Complication de cicatrice Risque infectieux Paresthésies dans le territoire du crural Temps INDICATIONS Utilisation d’un matériel large (>12F) Association reconstruction du trépied / ATL Abord ds les 30 jours suivant une chirurgie avec controle du vaisseau Parfois: Artère pathologique à l’écho avec risque de complication (ectasie, plaque calcifiée majeure, endartérite irrégulière)

Ponction a ciel ouvert

Site de ponction L’AFC (donc infra-inguinale) = site idéal: Diamètre large Situation superficielle horizontale Caractère souvent moins pathologique Compressibilité :  contrefort osseux (tête fémorale) Faible compliance du tissu mou autour Taux de complications plus élevé si la ponction est:  Haute = supra inguinale (IE) : hématome rétropéritonéal, FA 12,9% v/s 3,1%  Basse = AFS/AFP: FA 8,9% , FAV, spasme (diamètre), hématome, occlusion

SITe de ponction Idéalement: 2-3 cm sous le ligament inguinal (LI) clinique Travaux de Rupp comparant anatomie/repère clinique/ repère radiologique du LI

Reperage radiographique En regard de la portion moyenne de la tête fémorale (1 cm latéralement par rapport à sa corticale médiale) J.Ng et Yamen : 20 cas: 100% avec RX, 65 % sans Choong : 279 cas: 85% AFC avec RX, 75% sans. Limite = variantes anatomiques.

Ponction femorale en l’absence de pouls Avec des repères cliniques Palpation d’une artère athéroscléreuse chez patients maigres Millward 1993:

Ponction femorale en l’absence de pouls Avec repères radiologiques: 1) Calcifications pariétales de l’AFC 2) Tete femorale portion moyenne Avec Echo-guidage Ponction de l’AFC controlatérale et montée de guide jusqu’à l’AFC voulue , en guise de repère.

Ponction ECHO - GUIDEE Technique non invasive Son association au geste est recommandée par le NICE britannique Etude FAUST (Femoral Artery Access with UltraSound Trial) 2010 ; Seto (USA) : Prospective sur 1000 patients Compare Echo/RX guidage: Taux de ponction de l’AFC comparable (85%) Sauf bifurcation haute (82% vs 69%) Réduction du temps d’accès (136 s vs 148 s; p= 0,003) Réduction du nb de tentatives (1,3 vs 3) Réduction des veinoponctions (2,4 % vs 15,8%) Réductions des complications vasculaires à 30j (1,4% vs 3,4 %)

Ponction anterograde/ Ponction retrograde La ponction antérograde = référence pour ATL sous-crurales Se fait le plus haut possible, avec un angle plus aigu pour rester superficiel et evite AFP Elle peut etre difficile dans les régions inguinales “hostiles”: obésité (tablier abdo), cicatrices, atcd d’echec La ponction rétrograde se fait plus bas, et l’angle est plus vertical s’il s’agit d’une ATL sous crurale ipsilatérale pr permettre l’inversion retro/anterograde et l’introduction du matériel sans coudure

COMPLICATIONS HEMORRAGIQUEs FAUX ANEVRYSMES: 0,6 à 6 % des cathéterisations fémorales FDR: Anticoagulants – Largeur de l’intro – HTA – Obésité – faute technique lors de la ponction – Compression manuelle inadaptée – sexe féminin – hémodialyse Les petits FA (< 3cm) se thrombosent souvent spontanément et sont suivis par écho Indication traitement: evolutivité – douleur – rupture – ischémie cutanée – neuropathie de compression – embolisation distale

Complications hemorragiques FISTULES ARTERIO VEINEUSES Souvent liées à une ponction simultanée A+V Kelm et Perings 2002: FAV chez 88 / 10,000 KT cardiaque FDR: Anticoagulants HTA Sexe féminin Ponction gauche La ponction AFP/AFS augmente le risque de FAV Leur effet délétère extrêmement rare

Complications hemorragiques Hématome au point de ponction Hématome rétropéritonéal Rupp

COMPLICATIONS ISCHEMIQUES Délai de présentation plus long (4,5 jours moy) Claudication / Douleurs de décubitus Thrombose au point de ponction Sténose au point de ponction : dissection localisée pouvant se réaccoler en qques jours ou évoluer Rôle pointé des DFV

Conclusion Geste technique important responsable d’une majeure partie de la morbidité endovasculaire Courbe d’apprentissage longue Place de l’echo-guidage