Service de chirurgie vasculaire CHU Grenoble France Dr. Augustin PIRVU Service de chirurgie vasculaire CHU Grenoble France L’utilisation des allogreffes en sauvetage de membre
Pronostic ischemie critique 12% d'amputation majeure à 3 mois, 40% à 6 mois à 1 an : 20% patients décédés (1/3 de cause CV) 40% amputés 40% vivants non amputés ! à 10 ans 95% décédés ! The I.C.A.I. group, Eur Vasc Endovasc Surg 1997
problème revascularisation chirurgicale = matériel discussion traitement endovasculaire / chirurgical problème revascularisation chirurgicale = matériel l'objectif premier est le sauvetage du membre
Bilan Examen de référence Examen invasif Contres indications degré de sténose lésions associées Examen invasif Contres indications insuffisance rénale Précautions Allergies Antidiabètiques oraux
Indications Sauvetage de membres Pontages infragéniculés Chirurgie itérative/échec chirurgie endovasculaire Absence de veine autologue
Prélèvement Prélèvement multiorgane Axe ilio-fémoro-poplité Rinçage abondant Examen virologique (HIV, CMV, Hépatite)
Conditionnement 4°C liquide de Belzer (U.W.) +antibiotiques +antifongique RPMI Collins
Cryoconservation Banque de tissus Echange de greffons Sécurisation virale (mise en quarantine)
Conservation Allogreffes cryoconservées -Azote liquide - 196°C (Cracking) -Vapeur d'Azote - 150°C -Cryoprotecteur (DMSO) -Durée indéfinie Banque de tissus
Contrôle qualité Prélèvement Histologie-Bactériologie Implantation
Décongélation Bloc opératoire Bain à 37°C (environ 20') Absence de choc thermique Cracking
chirurgie : techniques étage fémoro-jambier chirurgie : techniques
Bilan
LES PROBEMES La dégradation precoce Le rejet immunologique La dégradation tardive
Etude multicentrique Grenoble Marseille Saint Etienne Avril 1991 - 1997 -165 pontages infragéniculés -123 itératifs (75%) -41 re-itératifs (25%) - Sauvetage de membres à 5 ans 74.2% +/- 8 % Albertini JN, J Vasc Surg 2000
Suivi
Patency Examen de référence Examen invasif Contres indications degré de sténose lésions associées Examen invasif Contres indications insuffisance rénale Précautions Allergies Antidiabètiques oraux
Sauvetage membre
44% dégénérescence anévrysmale à 2 ans 2 ruptures étage fémoro-jambier veines conservées 5% thromboses précoces 44% dégénérescence anévrysmale à 2 ans 2 ruptures Une dizaine de références medline, sélection de la oplus importante, aucune n'ayant de proportions de diabétiques exclusive ou largement majoritaire Farber A, J Vasc Surg 2003
Allogreffe Arterielle No Permeabilité% Sauvetage du membre Magne 1997 74 1 an 3ans 5ans 82% 79% 50% 43% Albertini 2000 165 60% 42% 25% 3 ans 5 ans 83% 76% 74% Allogreffe veineuse Streinchenberger 2000 170 47%p 30%ip 84% 57% Rebane 1997 107 1an 38,7% 21,3% 48% 29% Van Reedt Dortland 151 53% 85% Endovascular Conrad 2009 155 40 mois/62% 40 mois 86% Canaud 2008(cutting) 116 2 ans 64% 51% Romitti 2008(meta) 30 articles 83%s 62%s+/-11% 82%+/_3 Casseses 2016 (meta balon actif) JACC Cardiovasc Interv. 378/5 etudes Résultat clinique quivalent avec non actif a 1an Schulte 2015Expand Study(self expanding stent in infrapopliteal) 92 Pas de difference entre stent ou pas stent in infrapoplité BASIL2005 224 Mortalité Pas de difference entre chir/PTA sauf le cout 36% 55%
amélioration qualité de vie sauvetage de membre identique fémoro-jambier angioplastie amélioration qualité de vie sauvetage de membre identique traitement de première intention de l'ischémie critique Wolf - J Vasc Intervent Radiol 1993
Nombre d’artères prélevées
CONCLUSIONS L'évolution spontanée des ischémies critiques met en jeu le pronostic fonctionnel et vital autorisant une attitude agressive. Les techniques de revascularisation sont nombreuses et permettent 75% de sauvetage de membre mais : les lésions sont souvent plurifocales imposant des revascularisations à plusieurs étages et en plusieurs temps
CONCLUSIONS Perméabilité veine autologue > allogreffe > prothèse pour les pontages infra-géniculés Taux de sauvetage de membre excellent Les problèmes non résolus : -le manque de donneurs