Pharmacologie gériatrique

INTRODUCTION Sujet âgé : si âge dépasse 65 ans Consommation des médicaments Durée de vie moyenne de l’homme Vieillissement

Au cours du vieillissement : modification de l’anatomie des principaux organes et systèmes Système nerveux, cardiovasculaire, respiratoire, rein, foie, masse musculaire, graisse Modifications fonctionnelles

MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES LIEES A L’AGE Environ 2/3 des sujets âgés Diminution des capacités fonctionnelles : Fonction rénale Fonction hépatique Modification de la pharmacocinétique des médicaments

Modification de la pharmacodynamie des médicaments Perturbations de certains mécanismes homéostatiques Mécanismes de régulation Sensibilité cellulaire Expression de certains récepteurs Modification de la pharmacodynamie des médicaments

Modifications pharmacocinétiques

Résorption Modification des habitudes alimentaires Consommation de plusieurs médicaments Réduction de la vitesse de la vidange gastrique Diminution de la vitesse de résorption

La plupart des NL et AD se lient fortement aux PP Liaison aux protéines plasmatiques Diminution de la liaison aux protéines plasmatiques (par dim° de l’albumine sérique) Augmentation de la fraction libre Risque de toxicité La plupart des NL et AD se lient fortement aux PP

Distribution

Réduire les doses des médicaments liposolubles Conséquences VD des médicaments liposolubles VD des médicaments hydrosolubles Réduire les doses des médicaments liposolubles

Réduction de la clairance hépatique des médicaments Métabolisme Diminution de la capacité métabolique du foie Insuffisance cardiaque congestive Réduction du débit sanguin hépatique Réduction de la clairance hépatique des médicaments

Atteinte hépatique (cirrhose, hépatite virale) : plus fréquente chez le sujet âgé Déficit nutritionnel grave : (avitaminose) Polymédication Interactions médicamenteuses Induction ou inhibition enzymatiques

Modifications intéressant les médicaments à coefficient d’extraction hépatique élevé (>70%) Phase I : phase de détoxification : très réduite Phase II : phase de conjugaison : très peu modifiée Risque de majoration de la biodisponiblité Toxicité

Médicaments à métabolisme hépatique

Elimination Débit sanguin rénal Filtration glomérulaire Sécrétion tubulaire Réduction de la clairance de la créatinine Réduire la dose en fonction de la clairance Peu de psychotropes éliminés intacts par le rein Attention au litihium

Médicaments nécessitant un ajustement thérapeutique Elimination rénale prédominante

Modifications pharmacodynamiques

Modification de la réponse aux médicaments Moins importantes Modification des caractéristiques de certains récepteurs Modification du nombre de certains récepteurs Modification de la réponse aux médicaments

Modifications de la tolérance aux psychotropes Certaines pathologies fréquentes chez le sujet âgé Modifications de la tolérance aux psychotropes

Aggravation des signes fonctionnels par NL et AD imipraminiques Réduction des neurones dopaminergiques Fréquence du syndrome extrapyramidale aux NL Processus expansifs de la prostate Aggravation des signes fonctionnels par NL et AD imipraminiques

Augmentation de la pression intraoculaire Survenue de glaucome par NL et AD imipraminiques +++ Perte de la régulation sympathique Survenue d’hypotension orthostatique par NL et AD imipraminiques +++ Troubles de rythme fréquents Toxicité cardiaque accrue des NL et AD tricycliques

Effets indésirables médicamenteux et sujet âgé

INCIDENCE ET PREVALENCE – en fonction de l’âge, quelles que soient les situations (ambulatoire, hospitalisation) – incidence variable selon les études, expliquée par l’utilisation de méthodes différentes : définition de l’effet indésirable identification des effets indésirables (mode prospectif ou rétrospectif) méthode d’imputabilité lieu d’étude effectifs – peu d’études faites.

CLASSES THERAPEUTIQUES IMPLIQUEES médicaments cardiovasculaires anti-inflammatoires non stéroïdiens psychotropes

LES FACTEURS DE RISQUE - Age en lui-même ? - Poly médication et interactions médicamenteuses - Antécédents d’effets indésirables médicamenteux - Petit poids corporel - Modifications pharmacocinétiques et dynamiques

Ajusté au nombre de médicaments - Age en lui-même ? NON

La consommation augmente avec l’âge (Val de Marne, 2002) : 55-59 ans : 2,9 médicaments/ordonnance 65-69 ans : 3,3 médicaments/ordonnance 75-79 ans : 3,8 médicaments/ordonnance 85-89 ans : 4,3 médicaments/ordonnance

Exemple de médicaments utilisés chez le sujet âgé

Les neuroleptiques Phénothiazines surtout les plus anciennes Hypotension orthostatique +++ Thioridazine : demi-vie doublée chez le sujet âgé Fluphénazine : fraction libre majorée Réduire les posologies

Halopéridol : Effets extrapyramidaux très marqués Préférer autres NL si syndrome extrapyramidal sous jacent

Toxicité des neuroleptiques Effets neuropsychiques Syndrome extrapyramidal : Akinésie Hypertonie Tremblement Dyskinésie aiguë : Crises oculocéphalogyres Torticolis Crises linguo-masticatrices Agitation, réactions anxieuse, délire

Effets nerveux végétatifs Hypotension OS Effets atropiniques Effets endocriniens Gynécomastie Aménorrhée Galactorrhée Effets exceptionnels Atteinte hépatique Syndrome malin Agranulocytose

LES NEUROLEPTIQUES ATYPQUES = TRAITEMENT DE CHOIX CHEZ LE SUJET AGE AUSSI EFFICACES ET MIEUX TOLERES QUE LES NL CLASSIQUES

Les antidépresseurs Fréquence des tentatives de suicide chez les sujets âgés de plus de 65 ans : 2 fois celle observée chez les plus jeunes Sujets âgés aussi sensibles aux antidépresseurs Mais plus susceptibles aux effets indésirables des imipraminiques

Toxicité des antidépresseurs Effets centraux Tremblement des mains et de la langue Dysarthrie Confusion mentale Liés aux blocage des récepteurs α1 Hypotension orthostatique

Effets en rapport avec le blocage cholinergique Sécheresse de la bouche Rétention d’urine Constipation Troubles de l’accommodation

Troubles de la conduction A-V : effet quinidine – like Effets cardiaques Tachycardie et arythmie : stimulation sympathique et effet anticholinergique Troubles de la conduction A-V : effet quinidine – like

Les ISRS Sensiblement moins anticholinergiques Ne réduisent pas le tonus sympathique Moins d’effets cardiaques Altèrent peu les performances psychométriques Relativement bien tolérés chez le sujet âgés

Les sédatifs-hypnotiques Toxicité des benzodiazépines Sédation, somnolence Troubles du comportement : excitation (effet désinhibiteur) Dépression respiratoire Syndrome de sevrage : à l’arrêt Dépendance

Surdosage Obnubilation Coma Dépression respiratoire Dépression du système cardiovasculaire

Benzodiazépines et barbituriques : augmentation de la ½ vie de 50 à 150% entre 30 et 70 ans Diminution de la fonction rénale Diminution de la fonction métabolique du foie (physiologique ou pathologique) Augmentation du volume de distribution

A dose préconisée chez l’adulte Risque d’intoxication Réduire les doses Préférer lorazépam et oxazépam car Pharmacocinétique très peu affectée par l’âge

Les analgésiques morphiniques Changements pharmacocinétiques avec l’âge Sujets âgés nettement plus sensibles aux effets respiratoires Rétention d’urine, constipation

Schéma

Mais Utiliser à bon escient et avec précautions les morphiniques Essayer de donner la dose efficace et non toxique après évaluation individuelle de la sensibilité Eviter le dextropropoxiphène : sédatif; efficacité = paracetamol Mais Ne pas appréhender la prescription des morphiniques chez le sujet âgé vu la fréquence des situations douloureuses chroniques

Les Antihypertenseurs Bêtabloquants Préférer les sélectifs

Les Antihypertenseurs Autres A éviter

Les cinq recommandations capitales Noter soigneusement les antécédents de prises de médicaments Ne prescrire que pour une indication spécifique et rationnelle

Définir un objectif au traitement, puis débuter avec des posologies faibles et adapter la posologie à l’effet désiré Maintenir une attention toute particulière en ce qui concerne les réactions et interactions médicamenteuses Simplifier le schéma d’administration autant que possible