colo-rectales basses ou colo-anales Diaconesses – Croix Saint Simon Prise en charge des conséquences fonctionnelles des fistules des anastomoses colo-rectales basses ou colo-anales H Mosnier Groupe hospitalier Diaconesses – Croix Saint Simon

Le syndrome de résection antérieure Anastomoses < 5 cm de l’anus une diminution de la pression rectale de repos, une disparition du réflexe recto-anal inhibiteur une réduction de la capacité rectale diminution constante du volume maximum tolérable et de la compliance Ces anomalies s’améliorent avec le temps

Au plan clinique Augmentation du nombre des selles /24h Fractionnement +++ très gênant plusieurs selles en quelques heures. Troubles de la continence, fuites de gaz, souillures minimes incontinence aux selles très invalidante Impériosité = l’impossibilité de se retenir >15 mn quand survient la sensation de besoin,

Facteurs du résultat fonctionnel Longueur de rectum restant (< 4cm) Bretagnol Gastroenterol clin biol 2004; 28: 155-9 Lewis Br J Surg 1992; 79:1082-6 L’existence d’un réservoir Lazorthes 1997; 84: 1449-51 Sailer Br J Surg 2002; 89: 1108-17 L’existence d’une radiothérapie L’existence d’une fistule anastomotique + + + 13% incontinence sans fistules / 45% en cas de fistule anast. Hallböök Br J Surg 1996; 83: 60-2 Nesbakken Br J Surg 2001. 9 1266-7

Fréquence des fistules /abcès 10 à 20% des anastomose basse Rullier Br J Surg 1998 80% cicatrisent en 30 jours Civelli, E. Tumori 2002 2% de complications tardives Lyall, Colorectal Dis 2007 Risque : homme obèse, anast. colo-sus anale.  Stomie d’amont nécessaire dans ce cas Park,HA Dis Colon Rectum 2007 Lee Anz J Surg 2007; 77: 381-4. Complications Fistules Anastomoses colo-sus-anales 10% 7% Anastomoses colo-anales 13% 4%

Le sepsis pelvien aigu Diagnostic clinique et radiologique Drainage Opacification hydrosolubles et TDM Severini, Eur Radiol 2000 Drainage trans anastomotique radiologique ou per-cutané Penna, C. J Chir 2003 Dérivation si non faite Au mieux stomie d’amont Sinon démontage anastomose et stomie terminale

Les conditions d’un sepsis pelvien chronique Pas de stomie initiale et pas de prise en charge précoce des complications septiques Méconnaissance d’une fistule avant fermeture d’une stomie Optimisme chirurgical devant la persistance d’une petite fistule

Les stomies d’amont Quel bilan avant fermeture ? Examen clinique seul Lavement hydro-soluble résultats variables da Silva, Colorectal Dis 2004 Severini, Eur Radiol 2000 Endoscopie Imagerie TDM / IRM / écho Quand fermer ? Après le traitement de la fistule Attente et mise à plat par voie trans-anale Whitlow, Dis Colon Rectum 1997

Conséquences d’un sepsis pelvien chronique Tableau septique général Sclérose autour du réservoir diminuant sa capacité Sténose de l’anastomose Emissions glaires / pus Incontinence

Si altération du résultat fonctionnel Un toucher rectal doit rechercher une sténose anastomotique une sclérose /sténose autour du réservoir l’état du sphincter TDM / IRM Abcès / fistules Ostéite Etat sphinctérien Endoscopie Orifice fistuleux

Les traitements Régulateurs du transit inefficaces Le problème n’est pas là Dilatations des sténoses efficaces si sténoses séquellaires sans persistance de suppuration chronique pelvienne Mise à plat des foyers septiques + + +

Chirurgie conservatrice du montage Drainage ± Stomie d’amont Identification avec un anuscope ou un rectoscope de l’orifice fistuleux Effondrement du mur entre paroi rectale et fistule avec des instruments de laparoscopie Mise à plat de la cavité Whitlow, Dis Colon Rectum 1997 6 malades régression de l’abcès 1 - 12 mois 1 dilatation anastomotique secondaire

Chirurgie d’exérèse État général et local (sphincter) le permettant Nouvelle anastomose colo-anale Soave en cas d’anastomose colo-sus-anale Exceptionnellement Amputation Schlegel, R. D., Dis Colon Rectum 2001 27 malades avec une sténose d’anastomose colo-rectale 78% de fistule post-opératoire 7 anastomoses colo-rectale pour des sténoses hautes 20 anastomoses colo-anales pour sténoses du 1/3 moyen ou 1/3 inférieur (19 Soave) Pas de récidive avec un suivi moyen de 28,7 mois (±14 mois)

En conclusion, la chirurgie Est le seul traitement des troubles fonctionnels consécutifs à une fistule d’une anastomose colo-rectale basse ou colo-anale. Elle doit viser à la mise à plat de tous les foyers septiques Au mieux par un geste de drainage Sinon par une résection avec nouvelle anastomose Des sténoses séquellaires peuvent nécessiter des dilatations secondaires