Service d’orthopédie adulte INOKS Tunis, Tunisie Influence de la ligamentoplastie extra-articulaire sur les résultats de la reconstruction du ligament croisé antérieur aux ischiojambiers Rbai H, Ouertatani M, Mehrzi MH, Zaalouni I, Bakkey MA, Zehi K, Nouri H, Bouhdiba S, Mestiri M Service d’orthopédie adulte INOKS Tunis, Tunisie

INTRODUCTION Dans ce travail, nous avons comparé les résultats de deux séries rétrospectives non randomisées. Groupe A (20 patients) -Reconstruction intra-articulaire isolée du LCA par les tendons ischiojambiers (DIDT) -Recul moyen: 2.5 ans Groupe B (20 patients) -Ligamentoplastie mixte intra et extra-articulaire -Recul moyen: 2 ans

Présentation de la série sexe âge

Présentation de la série Niveau sportif avant le traumatisme

Présentation de la série Type de sport pratiqué avant le traumatisme

Présentation de la série Délai accident - chirurgie

Présentation de la série Laxité préopératoire groupe A groupe B Lachman arrêt dur retardé 5 3 arrêt mou 15 17 Ressaut ébauche 4 franc 11 9 explosif 8 TAD 1+ 2+ 10 7 3+

Présentation de la série Laxité préopératoire Telos comparatif réalisé chez tous les patients. Laxité plus importante dans le groupe B Groupe B Groupe A Genou atteint 12mm (8-16) 11mm (7-15) Différentielle 10mm (7-14) 7mm (4-10)

Présentation de la série IRM préopératoire 1) Lésion complète Groupe A: 12 patients (60%) Groupe B: 16 patients (80%) 2) Rupture partielle Groupe A: 5 patients (25%) Groupe B: 2 patients (1%) 3) Lésion en nourrice sur le LCP Groupe A: 3 patients (15%) Groupe B: 2 patients (1%)

Techniques chirurgicales Groupe A (DIDT) Transplant mono-faisceau de 4 brins Tunnel fémoral borgne de dedans en dehors Passage tibial puis fémoral du transplant Fixation par des vis d’interférence résorbables dans tous les cas.

Techniques chirurgicales Groupe B (DIDT + Retour externe) Prélèvement habituel des tendons DIDT Préparation du transplant mono-faisceau en 4 brins et du retour externe.

Techniques chirurgicales Groupe B (DIDT + Retour externe)

Techniques chirurgicales Groupe B (DIDT + ténodése externe)

Résultats Amyotrophie du quadriceps + mobilité du genou Groupe A Groupe B Amyotrophie de quadriceps > 2cm <2 cm 3 (15%) 4 (20%) Pas d’amyotrophie 17 (85%) 16 (80%) Mobilité du genou >10° Entre 5° et 10° 1 (5%) < 5° Mobilité complète 16 (90%) Meilleurs résultats pour l’amyotrophie du quadriceps et la mobilité du genou dans le groupe A

Résultats Reprise du sport Groupe A Groupe B Reprise d’une activité sportive de loisir ou de compétition 11 patients (64%) 13 patients (72%) Délai moyen de reprise de sport 9 mois (6-11) 7 mois(6-10) Reprise plus fréquente et plus précoce en cas de ligamentoplastie extra-articulaire associée P=0.09

Résultats IKDC global Groupe A Groupe B A 15 (75%) 14 (70%) B 4 (20%) 5 (25%) C 1 (5%) 1(5%) D

Résultats ARPEGE global Groupe A Groupe B Stabilité 8 8.8 Douleur et résistance à la fatigue 8.3 8.6 Mobilité 8.7 8.5 Résultat global 25/27 26/27 Meilleur résultat pour la stabilité et meilleur résultat ARPEGE global avec la ligamentoplastie extra-articulaire associée

Résultats ARPEGE global Excellent 13 (65%) 15 (75%) Bon 5 (25%) Groupe A Groupe B Excellent 13 (65%) 15 (75%) Bon 5 (25%) 4 (20%) Moyen 2 (10%) 1 (5%) Mauvais P=0.1

Evaluation de la laxité résiduelle Résultats Evaluation de la laxité résiduelle Groupe A Groupe B Lachman Arrêt dur 16 (80%) 18 (90%) Arrêt dur retardé 4 (20%) 2 (10%) Arrêt mou

Evaluation de la laxité résiduelle Résultats Evaluation de la laxité résiduelle Groupe A Groupe B Ressaut Négatif 12 (0%) 20 (100%) Ebauche 8 (40%) Franc Explosif

Evaluation de la laxité résiduelle Résultats Evaluation de la laxité résiduelle Groupe A Groupe B Telos Genou atteint 5.3 mm 3.5 mm Différentielle 2 mm 1.8 mm Telos différentiel Préopératoire Au recul Groupe A 7 2 Groupe B 10 1.8 P = 0.04

Evaluation de la laxité résiduelle Résultats Evaluation de la laxité résiduelle Meilleur contrôle de la laxité résiduelle clinique et radiologique en cas de ligamentoplastie extra-articulaire associée La différence est statistiquement significative

Cas clinique 1 40 ans / active Ligamentoplastie au TR Récidive de la laxité Rupture du transplant confirmée par l’IRM et le Telos Reprise à 4 ans Ligamentoplastie au DIDT+retour externe Au dernier recul de 18 mois: bon résultat selon le score ARPEGE et IKDC B Telos initial: 15 mm IRM initiale: rupture du transplant Examen + Rx du genou au dernier recul

Examen du genou au dernier recul Cas clinique 2 27 ans Footballeur de compétition Traumatisme du genou droit suite à un AS en VFRE Laxité antéro-interne du genou confirmée par l’IRM et le Telos Opéré après un délai accident chirurgie de 3 mois Lésion en nourrice sur le LCP Ligamentoplastie au DIDT + retour externe Au dernier recul de 2 ans: résultat ARPEGE excellent et IKDC: A IRM initiale Examen du genou au dernier recul Rx au dernier recul

Type de plastie utilisée Discussion Type de plastie utilisée Tendon quadricipital Tenseur de fascia lata Ischiojambiers Biceps fémoral Affaiblit le système extenseur Fragilise le hauban latéral du genou Décoaptation latérale +arthrose surtout pour les genoux en varus et en cas de méniscectomie médiale Moindre morbidité

En avant et en haut sur le tubercule de Gerdy Discussion points d’insertion Les points d’insertion correspondent à ceux qui respectent le mieux l’isométrie Selon les études de Krackow et Brooks qui ont essayé de nombreuses combinaisons Pour le tibia En avant et en haut sur le tubercule de Gerdy Pour le fémur Sur l’épicondyle latéral en haut et en arrière de l’insertion du ligament collatéral

Discussion Les avantages des plasties extra-articulaires Meilleur contrôle du ressaut Rapportés par de nombreuses études prospectives comparent l’association d’une plastie extra-articulaire à ceux d’une ligamentoplastie intra-articulaire isolée Jensen et al. , Roth et al. , Strumet al. , O’Brien et al. , Noyes et al. , Barret et al. , Laffargue et al. Protection du transplant intra-articulaire Engebretsen et al. ont reproduit des manœuvres de ressaut avec des capteurs de pression placés sur le LCA reconstruit au tendon rotulien avec et sans PEAL. Ils montraient que la force appliquée sur le LCA diminue de 43 % en présence de la PEAL.

Indications des plasties extra-articulaires Discussion Indications des plasties extra-articulaires Ressaut explosif à l’examen clinique Sport avec pivot contact Laxité antérieure globale importante Différentielle > 8mm entre le genou atteint et le coté sain Laxité importante du compartiment externe Une différentielle > 8 mm du compartiment externe par rapport au compartiment interne

Conclusion Etude rétrospective non randomisée de faible puissance statistique Bons résultats fonctionnels au recul moyen de 2.5 ans Meilleur contrôle de la laxité antérieure résiduelle et du ressaut rotatoire Reconstructions à deux faisceaux du ligament croisé antérieur

MERCI