Suivi des patients âgés Dr Catherine TERRET Programme d’Oncologie Gériatrique Centre Léon Bérard - Lyon

Suivi des patients âgés Printemps de l’Oncogériatrie 2013 Suivi des patients âgés Catherine TERRET Programme d’Oncologie Gériatrique Centre Léon Bérard - Lyon

Que dit la littérature ? 2 exemples

Suivi des patients âgés 375 patients, 60-92 ans; chirurgie pour cancer du sein, digestif, prostate, et bronchique Objectif: Survie globale Étude randomisée : Suivi postopératoire usuel vs. Suivi interventionnel (4 semaines, 3 visites à domicile, 5 contacts téléphoniques) A randomized study has been conducted among newly diagnosed cancer patients aged sixty years and older to compare the length of survival between patients who received specialized home care intervention and patients who received usual follow up. Three hundred and seventy-five patients underwent cancer surgery, mostly for breast, colorectal, lung and prostate cancers. The study intervention consisted of home visits and telephone calls by trained nurses over a 4-week period. Nurses assessed and monitored patient physical, emotional and functional status. The study demonstrated that intervention increased survival when compared to usual post-operative care. Patients with advanced stage disease benefited from this approach with a 2-year survival of 67% compared to 40% in the usual care group. Stade avancé Survie à 2 ans 67% vs 40% McCorkle R, JAGS 2000

Suivi des patients âgés Évaluer l’influence d’un suivi de femmes ayant un cancer du sein Étude randomisée : Suivi usuel Suivi pendant 12 mois (évaluation, contacts mensuels) 355 femmes ≥ 65 ans (âge moyen: 72-73±6-7) 93% stades locorégionaux Groupe interventionnel (n = 169) Groupe contrôle (n = 166) p Chirurgie conservatrice Curage axillaire Radiothérapie Radiothérapie adjuvante Reconstruction Chimiothérapie pour stage 3-4 Traitement hors standard Récupération d’une mobilité normale du membre supérieur Participation à la décision thérapeutique 28.6 71.4 78.3 36.0 9.3 72.7 16.9 93.0 82.2 18.7 44.8 19.0 2.6 30.0 26.2 84.0 69.9 .031 .057 .001 .003 .054 .056 .061 .037 .02 A randomized study comparing usual care versus geriatric nurse care in elderly women undergoing breast cancer surgery has found similar results. Three hundred and thirty-five patients aged sixty-five years and older were randomized between usual care and intervention which consisted of the services of a nurse care manager for twelve months after the diagnosis of breast cancer. Goodwin JS, J Am Geriatr Soc 2003

Que dit la pratique clinique?

Suivi des patients âgés Utilisation pragmatique des ressources Patients de la file active cancérologique Quels patients ? Patients ayant eu une évaluation gériatrique initiale Au cours du suivi oncologique Quel acteur ? Cancérologue Gériatre Médecin généraliste Soignants Quels paramètres ?

Suivi gériatrique à court terme Cible privilégiée : patients en postopératoire Paramètres Syndromes gériatriques Syndrome confusionnel Syndrome d’immobilisation Dénutrition Iatrogénie Gestion des comorbidités Aide à l'orientation postopératoire (ou post- traitement)

Syndrome confusionnel 126 patients ≥ 65 ans (âge moyen 79 ± 8, 79% femmes) Chirurgie orthopédique (fracture de hanche Étude randomisée : Soins postopératoires usuels Consultation gériatrique dans les 24 premières heures Résultats En moyenne 10 recommandations sont émises; 77% d’observance par l’équipe d’orthopédie Survenue syndrome confusionnel Soins usuels : 50% Suivi gériatrique : 32% (p= 0,04) RR = 0,64 (IC95%: 0,37-0,98) Prévention d’un cas pour >5 patients Réduction plus évidente pour les syndromes confusionnels sévères Marcantonio ER, JAGS 2001

Syndrome confusionnel Interventions Réduction intervention multidimensionnelle avec procédures standardisées (déclin cognitif, troubles du sommeil, immobilité, déficits sensoriels , déshydratation) 40% Bilan et gestion pré et post-opératoires par un gériatres (fonction respiratoire, douleur, immobilité, constipation, déshydratation, équilibre hydro-électrolytique, polymédication, dénutrition, complications post-opératoires 30% Formation de l’équipe soignante centrée sur l’évaluation, la prévention et le traitement; Formalisation et standardisation des soins infirmiers 50% (D7) Several studies have shown the efficacy of prevention measures in case of delirium occurrence. Three of them are summarized on the slide and you can observe that they lead to a substantial of the delirium incidence ranging from 30% to 40%. For example, a randomized clinical trial involving patients with hip fracture who had undergone surgical repair demonstrated the effectiveness of introducing a geriatric consultation to reduce the prevalence of delirium. The geriatric consultation delivered a mean of 10 recommendations, including pain management, fluid and electrolyte balance, bowel and bladder function, nutrition, early mobilization and treatment of symptoms of delirium. The study showed that geriatric intervention led to a reduction of delirium by one third and of severe delirium by one half. Inouye SK, NEJM 1999; Marcantonio ER, JAGS 2001; Lundström M JAGS 2005

Syndrome d’immobilisation Conséquences : - Allongement durée hospitalisation - Déclin fonctionnel - Institutionnalisation - Décès prématuré Morin J, Med Québec 2004

Iatrogénie 600 patients; âge médian de 77 ans (73-84) hospitalisés pour une maladie aigüe 329 effets secondaires iatrogènes pour 158 patients Nb médian de médicaments : 7 (1-27) PIM selon critères STOPP Nb IPP pour ulcère non compliqué à dose élevée >8 semaines Aspirine sans évènement vasculaire connu Benzodiazépine et ≥1 chute dans les 3mois Doublon dans même classe de médicaments Benzodiazépine(ou métabolites) à ½ -vie longue > 1 mois Diurétique de l’anse en 1ère ligne HTA AINS > 3 mois pour douleurs arthrosiques Opiacés et chutes à répétition (≥1 chute dans les 3 mois) Neuroleptiques et chutes à répétition (≥1 chute dans les 3 mois) 128 66 56 48 24 19 32 16 Conséquences : Allongement durée hospitalisation Morbidités (confusion, chutes, hypotension, troubles ioniques,….) Mortalité Hamilton H, Arch Intern Med 2011

Suivi à plus long terme Patients ayant un problème gériatrique détecté Intégrant la filière gériatrique Patients ayant une évolutivité tumorale nécessitant une nouvelle séquence thérapeutique Patients en suivi cancérologique / détection de Difficultés cognitives Syndrome confusionnel Troubles mnésiques Troubles de la marche / chutes à répétition Dépendance dans les activités de la vie quotidienne Difficultés du maintien à domicile

Acteurs du suivi des patients âgés Gériatre collaborant avec les cancérologues Mais ressources faibles, disponibilité aléatoire Médecin généraliste Collaboration très variable, compétences gériatriques hétérogènes Soignants Développement d’infirmières cliniciennes, gestionnaires de cas en oncogériatrie? C’est ce que dit la littérature….!

Pour le bien de nos patients âgés, Merci !