FRACTURES DU COL

Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral

Vascularisation Capsule et ligaments

Fractures du col fémoral Fracture du sujet âgé Fracture oblique en bas (à bec céphalique): Instable Fracture horizontale (à bec cervical) : plus stable

Déplacements Raccourcissement Adduction Rotation externe

Classification selon Garden Garden I Garden II Garden III Garden IV

Garden I Garden II Garden III Garden IV

Le traitement orthopédique est possible dans le stade I

Le traitement orthopédique est possible dans le stade I Consolidation possible des fractures peu déplacées en coxa valga

Le traitement orthopédique est possible dans le stade I Ces fractures peuvent consolider à la condition qu’elles ne se déplacent pas Pas d’appui Radios de contrôle

Dans ce cas, la tête est très en valgus, la congruence est imparfaite, le fémur est médialisé.

Fractures engrenées en coxa vara Attention elles peuvent se déplacer secondairement! Consolidation sans déplacement

Vissage traditionnel 3 vis apportent en général une bonne stabilité

Traitement chirurgical: réduction sur table orthopédique

Réduction par traction: contrôle F et P Fracture Garden 4 Photos J. Chouteau

Contrôle de la réduction par radioscopie avant vissage Photos J. Chouteau

Contrôle de la réduction par radioscopie avant vissage Photos J. Chouteau

Contrôle du vissage par radioscopie F et P Photos J. Chouteau

On peut utiliser des vis creuses guidées sur des broches percutanées

Ostéosynthèse du col par clou-plaque Lame-plaque AO Clou-plaques

Vis-plaques

Évolution des fractures du col Risque important de Nécrose Pseudarthrose Coxarthrose

Pseudarthrose du col après une ostéosynthèse

Pseudarthrose et nécrose malgré une bonne ostéosynthèse

Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale survenant sur une fracture Garden I après consolidation

Le risque de nécrose existe après tt orthopédique comme après tt chirurgical

Exemple de déplacement de la tête malgré une vis-plaque

Traitement des pseudarthroses du col fémoral chez le sujet jeune Une méthode consiste à faire une ostéotomie inter-trochantérienne de valgisation afin d’horizontaliser le trait de pseudarthrose et de favoriser la consolidation (± greffe)

Traitement des pseudarthroses du col fémoral chez le sujet jeune Une méthodes consiste à faire une greffe pédiculée fixée à cheval sur la pseudarthrose (provenant du grand trochanter : Judet)

La coxarthrose peut se développer après des fractures du col Fracture consolidée en coxa valga : coxarthrose avec pincement de l’interligne

(risques d’usure du cartilage) Autre traitement possible des fractures du col chez les sujets âgés : les prothèses fémorales Thompson Moore La bille a la taille de la tête fémorale enlevée et elle s’articule avec le cotyle (risques d’usure du cartilage)

Les prothèses totales de hanche utilisées dans les fractures comme dans la coxarthrose 1 tige dans le fémur Une cupule dans le cotyle Ciment ou non

Gammes de prothèses de toutes tailles

Les prothèses dites « intermédiaires » Bille de 28 mm dans une cupule blindée qui s’articule avec le cartilage du cotyle

Prothèse de hanche dite « intermédiaire »

Prothèse totale avec cupule à double mobilité « anti luxation » Photos J. Chouteau

Fractures de tiges ou de col Complications des prothèses Fractures de tiges ou de col

Usure métal-polyéthylène Complications des prothèses Usure métal-polyéthylène

Amélioration des couples de frottement Métasul Alumine Zircone

Complications des prothèses Fractures possibles au niveau des tiges

Descellement de la tige : liseré entre l’os et le ciment Complications des prothèses Descellement de la tige : liseré entre l’os et le ciment

Descellement fémoral : la tige et son ciment se sépare de l’os Complications des prothèses Descellement fémoral : la tige et son ciment se sépare de l’os

Migration des implants dans l’os par ostéolyse Complications des prothèses Migration des implants dans l’os par ostéolyse

FRACTURES TROCHANTÉRIENNES

FRACTURES TROCHANTÉRIENNES

Fractures cervico-trochantériennes Fractures per-trochantériennes complexes

Fractures trochantéro-diaphysaires Fractures sous-trochantériennes

Photos J. Chouteau

Fractures parcellaires Grand trochanter Petit trochanter

Exemples de fractures pertochantériennes

Traitement des fractures trochantériennes Vis-plaque de Judet (Adultes jusqu’à 65 ans) Plaque de Judet Plaque de Chiron Vis à compression

Mise en place d’une plaque de Judet sur table orthopédique avec traction Photos J. Chouteau

Photos J. Chouteau

Fracture sous trochantérienne sur une maladie de Paget : plaque de Judet Photos J. Chouteau

Fract trochantérienne Vis plaque DHS

Fract per et sous trochantérienne Vis-plaque DHS longue Photos J. Chouteau

Clous de Ender (sujets âgés) Traitement des fractures trochantériennes Clous de Ender (sujets âgés) Clous élastiques introduits au dessus du condyle interne en éventail dans le col

Traitement des fractures trochantériennes Clou Gamma

Installation sur table orthopédique Technique du clou Gamma Installation sur table orthopédique Traction, réduction, contrôle radioscopique de face et de profil

Technique du clou Gamma Alésage du canal diaphysaire

Introduction du clou et forage du col

Introduction et blocage du clou céphalique Verrouillage inférieur par une ou 2 vis

Photos J. Chouteau

Accident évolutif après clou gamma : débricolage

Clou gamma long Photos J. Chouteau

Évolution des fractures trochantériennes Pseudarthroses rares Cals vicieux (liés à la technique opératoire) Débricolages secondaires Appui trop précoce

Autres méthodes possibles : les prothèses Exemple d’une fracture sous trochantérienne survenue au dessous d’une hanche enraidie par une coxarthrose : prothèse totale et cerclages

Fracture du col associée à des fractures diaphysaires

Fractures parcellaires

Fracture de grand trochanter

Fracture du petit trochanter : vissage en rappel

Fractures de l’enfant Fractures cervicales Basi-cervicale Sous-trochantérienne

Fractures de l’enfant Salter I Fractures-décollements épiphysaires

Salter I

Le traitement le plus adapté aux fractures pertrochantériennes du sujet âgé de 60 ans est-il ? A - La traction prolongée jusqu'à consolidation B - L'immobilisation plâtrée par appareil pelvipédieux C - L'implantation d'une prothèse céphalique D - Une ostéosynthèse par clou-plaque ou vis-plaque E - Aucune des réponses précédentes

Le traitement le plus adapté aux fractures pertrochantériennes du sujet âgé de 60 ans est-il ? A - La traction prolongée jusqu'à consolidation B - L'immobilisation plâtrée par appareil pelvipédieux C - L'implantation d'une prothèse céphalique D - Une ostéosynthèse par clou-plaque ou vis-plaque E - Aucune des réponses précédentes

Le bilan radiographique en urgence d'un blessé qui présente une fracture du cotyle doit comporter, outre le cliché du bassin de face : A Un 3/4 postéro-interne, dit "obturateur" B Un 3/4 postéro externe, dit "alaire" C Un faux profil de Lequesne D Une urographie intraveineuse E Un cliché en abduction de la hanche

Le bilan radiographique en urgence d'un blessé qui présente une fracture du cotyle doit comporter, outre le cliché du bassin de face : A Un 3/4 postéro-interne, dit "obturateur" B Un 3/4 postéro externe, dit "alaire" C Un faux profil de Lequesne D Une urographie intraveineuse E Un cliché en abduction de la hanche

Dans le cas des fractures sous capitales GARDEN I du col du fémur : A La tête fémorale est en coxa valga B La tête fémorale est impactée sur le rebord inférieur du col du fémur C Le trait de fracture est vertical D Le risque de nécrose de la tête fémorale est important chez le sujet jeune E Aucune des réponses précédentes

Dans le cas des fractures sous capitales GARDEN I du col du fémur : A La tête fémorale est en coxa valga B La tête fémorale est impactée sur le rebord inférieur du col du fémur C Le trait de fracture est vertical D Le risque de nécrose de la tête fémorale est important chez le sujet jeune E Aucune des réponses précédentes

Dans le cas des fractures sous capitales GARDEN IV du col du fémur : A La tête fémorale est en coxa valga B Le trait de fracture est horizontal impacté sur le col C Le risque de nécrose de la tête fémorale est important même chez le sujet jeune D Un traitement par clous de Ender est indiqué après réduction chez le sujet jeune E Aucune des réponses précédentes

Dans le cas des fractures sous capitales GARDEN IV du col du fémur : A La tête fémorale est en coxa valga B Le trait de fracture est horizontal impacté sur le col C Le risque de nécrose de la tête fémorale est important même chez le sujet jeune D Un traitement par clous de Ender est indiqué après réduction chez le sujet jeune E Aucune des réponses précédentes

Quelle est la complication principale possible des fractures pertrochantériennes après ostéosynthèse ? A : Ostéonécrose de la hanche B : Pseudarthrose C : Coxarthrose post-traumatique D : Raideur de la hanche E : Complication de décubitus

Quelle est la complication principale possible des fractures pertrochantériennes après ostéosynthèse ? A : Ostéonécrose de la hanche B : Pseudarthrose C : Coxarthrose post-traumatique D : Raideur de la hanche E : Complication de décubitus

Quelle est la méthode thérapeutique de choix chez le vieillard présentant une fracture du col fémoral en coxa vara : A Réduction orthopédique et immobilisation plâtrée B Ostéosynthèse par clous de Ender C Prothèse d'emblée D Ostéosynthèse par clou-plaque E Ostéosynthèse par 3 vis

Quelle est la méthode thérapeutique de choix chez le vieillard présentant une fracture du col fémoral en coxa vara : A Réduction orthopédique et immobilisation plâtrée B Ostéosynthèse par clous de Ender C Prothèse d'emblée D Ostéosynthèse par clou-plaque E Ostéosynthèse par 3 vis

Quelle est la méthode thérapeutique de choix chez un sujet de 30 ans présentant une fracture déplacée du col fémoral en coxa vara : A Réduction orthopédique et immobilisation plâtrée B Ostéosynthèse par clous de Ender C Prothèse d'emblée D Traction continue E Ostéosynthèse par 3 vis

E Ostéosynthèse par 3 vis Quelle est la méthode thérapeutique de choix chez un sujet de 30 ans présentant une fracture déplacée du col fémoral en coxa vara : A Réduction orthopédique et immobilisation plâtrée B Ostéosynthèse par clous de Ender C Prothèse d'emblée D Traction continue E Ostéosynthèse par 3 vis

Un homme de 80 ans, qui présente dans ses antécédents une gastrectomie large pour lésion gastrique non étiquetée, a fait une chute. Il se présente en urgence pour une douleur de l'aine gauche. L'impotence fonctionnelle est minime. L'examen clinique est normal, hormis une douleur provoquée à l'élévation du membre inférieur. La radiographie montre une fracture du col du fémur. Question N° 1 : Décrivez le type anatomique probable.

Fracture engrenée du col du fémur Un homme de 80 ans, qui présente dans ses antécédents une gastrectomie large pour lésion gastrique non étiquetée, a fait une chute. Il se présente en urgence pour une douleur de l'aine gauche. L'impotence fonctionnelle est minime. L'examen clinique est normal, hormis une douleur provoquée à l'élévation du membre inférieur. La radiographie montre une fracture du col du fémur. Question N° 1 : Décrivez le type anatomique probable. Fracture engrenée du col du fémur (pas de déformation, impotence minime)

Un homme de 80 ans, qui présente dans ses antécédents une gastrectomie large pour lésion gastrique non étiquetée, a fait une chute. Il se présente en urgence pour une douleur de l'aine gauche. L'impotence fonctionnelle est minime. L'examen clinique est normal, hormis une douleur provoquée à l'élévation du membre inférieur. La radiographie montre une fracture du col du fémur. Question N° 2 : Discutez les choix thérapeutiques :

Un homme de 80 ans, qui présente dans ses antécédents une gastrectomie large pour lésion gastrique non étiquetée, a fait une chute. Il se présente en urgence pour une douleur de l'aine gauche. L'impotence fonctionnelle est minime. L'examen clinique est normal, hormis une douleur provoquée à l'élévation du membre inférieur. La radiographie montre une fracture du col du fémur. Question N° 2 : Discutez les choix thérapeutiques : - Une fracture en coxa valga est stable, à condition de ne pas marcher avec appui, de ne pas mobiliser la hanche et on peut la traiter orthopédiquement. Il faut faire des radiographies pour dépister un déplacement secondaire qui ferait alors opérer. - A 80 ans, les avantages d'une prothèse céphalique ou d'une prothèse intermédiaire sont importants en permettant un lever précoce avec appui, en évitant les complications de décubitus. - Certains n'hésiteront pas à mettre une prothèse totale, surtout en cas de signes de coxarthrose préexistante.

Le traitement le plus adapté aux fractures pertrochantériennes du sujet âgé de 60 ans est-il ? A - La traction prolongée jusqu'à consolidation B - L'immobilisation plâtrée par appareil pelvipédieux C - L'implantation d'une prothèse céphalique D - Une ostéosynthèse par clou-plaque ou vis-plaque E - Aucune des réponses précédentes

Le traitement le plus adapté aux fractures pertrochantériennes du sujet âgé de 60 ans est-il ? A - La traction prolongée jusqu'à consolidation B - L'immobilisation plâtrée par appareil pelvipédieux C - L'implantation d'une prothèse céphalique D - Une ostéosynthèse par clou-plaque ou vis-plaque E - Aucune des réponses précédentes

A : Ostéonécrose de la hanche B : Pseudarthrose Quelle est la complication principale possible des fractures pertrochantériennes après ostéosynthèse ? A : Ostéonécrose de la hanche B : Pseudarthrose C : Coxarthrose post-traumatique D : Raideur de la hanche E : Complication de décubitus

A : Ostéonécrose de la hanche B : Pseudarthrose Quelle est la complication principale possible des fractures pertrochantériennes après ostéosynthèse ? A : Ostéonécrose de la hanche B : Pseudarthrose C : Coxarthrose post-traumatique D : Raideur de la hanche E : Complication de décubitus

Cas clinique

Un patient de 72 ans, parkinsonien, a présenté au cours d’une chute, une fracture du col du fémur engrenée en coxa valga. Il a été opéré par le chirurgien de garde qui a posé une prothèse totale de la hanche. Q 1: Quelle autre option non opératoire aurait t’on pu proposer ? Quelles en seraient alors les modalités précises et les précautions et la surveillance jusqu’à la guérison? Quels sont les avantages et inconvénients de ce choix pour un patient de 72 ans en général et pour ce patient parkinsonien en particulier. Q 2: Quelle autre option chirurgicale non prothétique serait valable à 72 ans mais qui n’a pas été retenue ici compte tenu du contexte neurologique et pourquoi ? Quels en seraient les avantages et inconvénients ? Q 3: Le chirurgien a opté pour une prothèse Quels sont les 3 types principaux de prothèses que l’on peut poser à cet âge, en sachant qu’avant sa chute il n’avait aucune douleur à la hanche et que la radiographie montrait une fracture survenue sur une hanche sans signe de coxarthrose ? Quels sont les avantages et inconvénients de ces 3 types de prothèses ? Q 4: Finalement, la prothèse a été posée. Chez ce patient un peu particulier, comment doivent être conduites les suites opératoires immédiates et la rééducation ? Sur quoi le kinésithérapeute et la famille devront faire porter les efforts ? Q 5: A moyen terme et à long terme, ce patient a toutes chances d’aller très bien et de mener une vie normale mais il faudra surveiller cette hanche car un certain nombre de complications sont possibles. Lesquelles ?

Un patient de 72 ans, parkinsonien, a présenté au cours d’une chute, une fracture du col du fémur engrenée en coxa valga. Il a été opéré par le chirurgien de garde qui a posé une prothèse totale de la hanche. Q 1 Quelle autre option non opératoire aurait t’on pu proposer ? Quelles en seraient alors les modalités précises et les précautions et la surveillance jusqu’à la guérison? Quels sont les avantages et inconvénients de ce choix pour un patient de 72 ans en général et pour ce patient parkinsonien en particulier. Réponse : On pourrait faire un traitement orthopédique avec un repos au lit et mobiliser doucement la hanche en attendant la consolidation de la fracture qui se ferait probablement en 6 à 12 semaines. Les inconvénients sont l’alitement prolongé, surtout dans ce contexte. Un patient en bonne santé pourrait très bien déambuler avec un cadre ou même des béquilles, sans trop de risque de prendre appui sur son membre et risquer de déplacer sa fracture, ce qui n’est pas le cas ici. La position assise risque aussi de déplacer la fracture. Les contractures musculaires peuvent favoriser les contraintes et les déplacements.

Un patient de 72 ans, parkinsonien, a présenté au cours d’une chute, une fracture du col du fémur engrenée en coxa valga. Il a été opéré par le chirurgien de garde qui a posé une prothèse totale de la hanche. Q 2 Quelle autre option chirurgicale non prothétique serait valable à 72 ans mais qui n’a pas été retenue ici compte tenu du contexte neurologique et pourquoi ? Quels en seraient les avantages et inconvénients ? Réponse Une ostéosynthèse par 3 vis apporterait une bonne stabilité et pourrait permettre la consolidation sur une fracture engrenée, ce qui ne serait pas le cas pour une fracture déplacée. Malgré la solidité de ces vis, le montage est quand même fragile, interdisant l’appui. Il a l’avantage de permettre la position assise et une mobilisation et une rééducation plus intéressantes que dans le traitement orthopédique, mais le risque de déplacement existe surtout chez un parkinsonien. L’avantage principal est une opération très simple, car les vis se mettent à travers la peau sans ouvrir la hanche sans hémorragie et avec un risque minimisé d’infection.

Un patient de 72 ans, parkinsonien, a présenté au cours d’une chute, une fracture du col du fémur engrenée en coxa valga. Il a été opéré par le chirurgien de garde qui a posé une prothèse totale de la hanche. Q 3 Le chirurgien a opté pour une prothèse Quels sont les 3 types principaux de prothèses que l’on peut poser à cet âge, en sachant qu’avant sa chute il n’avait aucune douleur à la hanche et que la radiographie montrait une fracture survenue sur une hanche sans signe de coxarthrose ? Quels sont les avantages et inconvénients de ces 3 types de prothèses ? Réponse : 1/ Prothèse fémorale (Moore non cimentée ou Thompson cimentée). Pose très rapide, peu hémorragique. Appui et mobilisation précoces. Risque de luxation moindre qu’une PTH. Mais risques de cotyloïdite à moyen terme avec douleurs et éventualité de reprise pour une prothèse totale. A réserver aux patients très âgés 2/ Prothèse intermédiaire : Mêmes avantages que la précédente mais probablement moins d’usure du cartilage en raison de la double mobilité entre le cartilage et la cupule et entre la tête et la cupule. Coût beaucoup plus élevé 3/ Prothèse totale : Opération un peu plus longue, plus hémorragique. Risque de luxation plus important surtout dans ce contexte qui pourrait faire choisir d’ailleurs un modèle plus stable avec une cupule rétentive mais avec alors des risques de descellement plus importants. Malgré l’absence d’arthrose c’est un bon choix car opération plus sure et plus durable pour un patient de 72 ans.

Un patient de 72 ans, parkinsonien, a présenté au cours d’une chute, une fracture du col du fémur engrenée en coxa valga. Il a été opéré par le chirurgien de garde qui a posé une prothèse totale de la hanche. Question 4 Finalement, la prothèse a été posée. Chez ce patient un peu particulier, comment doivent être conduites les suites opératoires immédiates et la rééducation ? Sur quoi le kinésithérapeute et la famille devront faire porter les efforts ? Réponse : Appui dès le lendemain de l’opération avec 2 cannes pendant 15 jours et une petite canne encore pendant 15 jours encore, à porter du côté opposé. Mobilisation dans toutes les directions sauf la rotation interne associée à la flexion ce qui risquerait de luxer la prothèse. Ces précautions sont recommandées pendant le premier mois. Musculation tout en luttant contre les rétractions. Il faut surtout insister sur la récupération d’une extension complète et rapide, surtout chez un patient raide, car il risque d’y avoir un flexum important et un risque d’aggraver le défaut de la marche qui se fait penché en avant (équilibre sagittal et retentissement sur le rachis, chutes etc.)

Un patient de 72 ans, parkinsonien, a présenté au cours d’une chute, une fracture du col du fémur engrenée en coxa valga. Il a été opéré par le chirurgien de garde qui a posé une prothèse totale de la hanche. Q 5: A moyen terme et à long terme, ce patient a toutes chances d’aller très bien et de mener une vie normale mais il faudra surveiller cette hanche car un certain nombre de complications sont possibles. Lesquelles ? Réponse : Le risque de luxation diminue en s‘éloignant de l’opération Le risque d’usure de la prothèse (discuter des matériaux différents : polyéthylène vs les couples métal métal et les céramiques) Production de granulomes à corps étrangers qui conduisent aux descellements. Les douleurs qui peuvent persister (en rapport avec un conflit possible du tendon du psoas avec la prothèse, avec l’adaptation de l’implant dans l’os etc.) Surtout le risque de surinfection d’une prothèse même tardivement par voie sanguine. Traitement AB systématique de tout épisode infectieux ultérieur (Angines, dents, urines etc.)

Cas clinique

Madame B, âgée de 77 ans a été victime d’une chute de sa hauteur à son domicile (son pied s’est pris dans un tapis et elle est tombée sur son côté droit). Elle est admise aux urgences où vous la prenez en charge. Elle se plaint d’une douleur du poignet droit et de la hanche droite. Elle a été capable de se relever après sa chute et de faire quelques pas pour appeler les secours, mais a été incapable de se servir de son poignet droit pour téléphoner. Vous disposez des radiographies de ces deux régions Question 1 : Décrivez les anomalies observées sur les radiographies du poignet droit et de la hanche droite. Question 2 : Expliquez brièvement comment la patiente a pu faire quelques pas, ce qu’elle risquait et comment apprécier ce phénomène lors de l’arrivée aux urgences. Question 3 : Précisez les données qui vous semblent les plus importantes à recueillir lors de l’interrogatoire à l’arrivée aux urgences. Question 4 : Donnez les principales options thérapeutiques chirurgicales que vous envisagez pour la lésion du poignet, leurs modalités de mise en œuvre et de surveillance. Question 5 : Donnez les principales options thérapeutiques chirurgicales que vous envisagez pour la lésion de la hanche et justifiez vos réponses. Question 6 : Que demandez-vous comme examens complémentaires et pourquoi? Question 7 : Décrivez les principales complications encourues par la patiente en raison de la lésion de la hanche droite et en fonction des options thérapeutiques que vous avez évoquées à la question 5.

Question 1 : Décrivez les anomalies observées sur les radiographies du poignet droit et de la hanche droite. Question 2 : Expliquez brièvement comment la patiente a pu faire quelques pas, ce qu’elle risquait et comment apprécier ce phénomène lors de l’arrivée aux urgences. Question 3 : Précisez les données qui vous semblent les plus importantes à recueillir lors de l’interrogatoire à l’arrivée aux urgences. Question 4 : Donnez les principales options thérapeutiques chirurgicales que vous envisagez pour la lésion du poignet, leurs modalités de mise en œuvre et de surveillance. Question 5 : Donnez les principales options thérapeutiques chirurgicales que vous envisagez pour la lésion de la hanche et justifiez vos réponses. Question 6 : Que demandez-vous comme examens complémentaires et pourquoi? Question 7 : Décrivez les principales complications encourues par la patiente en raison de la lésion de la hanche droite et en fonction des options thérapeutiques que vous avez évoquées à la question 5.

Question 1 : Décrivez les anomalies observées sur les radiographies Question 1 : Décrivez les anomalies observées sur les radiographies du poignet droit et de la hanche droite. Poignet - Fracture extra articulaire - du radius - de type Pouteau-Colles - à déplacement postérieur l’épiphyse radiale étant orientée en arrière Hanche Fracture cervicale - vraie engrenée - de type Garden I - Un cliché de profil est indispensable pour apprécier le déplacement postérieur

Question 2 : Expliquez brièvement comment la patiente a pu faire quelques pas, ce qu’elle risquait et comment apprécier ce phénomène lors de l’arrivée aux urgences. C’est l’engrènement de la fracture en valga fournissant de la stabilité qui a permis à la patiente de faire quelques pas. La marche risquait d’entraîner un déplacement - en varus - et une bascule postérieure La sévérité de l’attitude vicieuse - en rotation externe - lors de l’admission, permet de suspecter un déplacement postérieur important mais c’est le cliché de profil qui est indispensable - pour identifier un déplacement postérieur (plus important que ce que laisse présager le cliché de face)

Antécédents chirurgicaux Allergies Contexte social et familial Question 3 : Précisez les données qui vous semblent les plus importantes à recueillir lors de l’interrogatoire à l’arrivée aux urgences Antécédents médicaux Traitements en cours Heure du dernier repas Antécédents chirurgicaux Allergies Contexte social et familial Autonomie avant la chute Côté dominant (droitière ou gauchère)

Réduction et immobilisation plâtrée Question 4 : Donnez les principales options thérapeutiques chirurgicales que vous envisagez pour la lésion du poignet, leurs modalités de mise en œuvre et de surveillance. Immobilisation simple sans réduction mais cal vicieux résiduel Réduction et immobilisation plâtrée Sous anesthésie loco-régionale ou générale (à préférer en raison du traitement conjoint de la fracture du col fémoral) Réduction et ostéosynthèse - par brochage intra-focal - ou transtyloïdien - suivie d’une immobilisation par attelle brachio-antebrachiale (écharpe complémentaire) Radiographies de contrôle Surveillance du plâtre - douleur et sensibilité des doigts, coloration, œdème des doigts

Question 5 : Donnez les principales options thérapeutiques chirurgicales que vous envisagez pour la lésion de la hanche et justifiez vos réponses. Décharge simple - mais non acceptable car lésion au membre supérieur qui gène le béquillage Ostéosynthèse possible uniquement parce que la fracture est engrenée - par vissage simple - ou vis plaque sous anesthésie loco-régionale ou générale (à préférer en raison du traitement conjoint de la fracture du poignet) Arthroplastie de hanche afin de permettre la remise en charge et la marche précoce - fémorale - ou totale

Question 6 : Que demandez-vous comme examens complémentaires et pourquoi ? Radiographies du Bassin de face (2 hanches) et de la Hanche Droite de Profil pour la planification opératoire Radiographie du thorax de Face Recherche de pathologie traumatique associée (fracture côte – hémothorax…) état pulmonaire, index cardiaque ECG (évaluation de la fonction cardiaque avant intervention) Examens biologiques bilan de coagulation (TP – TCA) groupe sanguin, Rhésus, recherche agglutinines irrégulières (prévoir transfusion) NF et plaquettes - Ionogramme avec créatininémie et urée

Complications générales post-opératoires Question 7 : Décrivez les principales complications encourues par la patiente en raison de la lésion de la hanche droite à cet âge, puis en fonction des options thérapeutiques que vous avez évoquées à la question 5. Complications générales post-opératoires cardiaque : décompensation d’une insuffisance cardiaque pulmonaire : surinfection pulmonaire, décompensation d’une pathologie chronique thromboembolique et embolie pulmonaire - infection nosocomiale sur site opératoire Complications liées à l’âge et au décubitus - cutanées, escarres - infection urinaire - perte autonomie sociale et familiale - syndrome de glissement et décès Complications en fonction du type de traitement de la lésion de la hanche - si vissage : nécrose de la tête fémorale pseudarthrose - si prothèse : luxation usure de l’acétabulum (cotyloïdite) si prothèse cervico-céphalique descellement, usure de la prothèse

Fractures proximales du fémur I- LA FRACTURE ET LA FONCTION II- LE CONTEXTE ET LES COMPLICATIONS 525 Centres publics et privés Inclus : 7019 patients Analysables : 6820 Remerciements à C. Vielpeau (SOFCOT 2003)

Surtout des femmes 76% Sans surpoids Patients âgés N= 6820 24% 13% 63%

Cadre de vie 68% 18% 14% 1/3

Capacités cognitives diminuées 65% 35% 24% 11%

Capacités de marche réduites 55% 45% 3,5% Capacités de marche réduites Marche 56% 25% 3,5% 12% Cannes

Sous-trochantérienne LA FRACTURE Cervicale vraie 47% Per-trochantérienne 44% Sous-trochantérienne 9%

Mode de traitement Ostéosynthèse: 57% Prothèse: 43% 82% 18% Ostéosynthèse: 57% 34% 57% 58% des PT après 80 ans étaient non cimentées

Mode de traitement de la fracture 16 70 14 93 N=6829

COMPLICATIONS Pendant l’hospitalisation: 1607 (24%) De sortie à 3 mois: 672 De 3 à 6 mois 331

pendant l’hospitalisation COMPLICATIONS pendant l’hospitalisation N = 6860 1607 (24%) Thrombo-hémor. Thrombo-embol. Hémorragiques Cardiaques AVC …. Locales Générales Inf. urin. (10%) Glissement (4%) Inf. bronc-pulm (3%) Escarres ….

pendant l’hospitalisation COMPLICATIONS pendant l’hospitalisation N=6860 1607 (24%) Locales Infections : 0.3% Déplacements secondaires : 1% des ostéosyntèses Luxations : 31 (1% des prothèses)

COMPLICATIONS LOCALES dans les 6 premiers mois Dégradation des ostéosynthèses : 5,6% Dégradation des prothèses : 6,7%

Fractures itératives du fémur Sous ostéosynthèse : 0,5 à 0,75% Sous prothèse: 0,75 à 1,12%

Complication tardive Nécrose de la tête ESCORTE

FRACTURES INTERCURRENTES Hospit 15 à 45 j 45 à 90j 3 à 6m Autres fractures 10 109 32 52 203 (3%) Dont col opposé 1 14 18 35 68 (1%)

Fracture du col fémoral opposé 35 18 14 1 68 entre 0 et 6 mois (1%)

Décès de 0 à 6 mois N = 6860 14,7%

Décès 245 121 103 86 83 76 + 292 entre 3 et 6 mois

+ de 1006 décès dans les 6 mois (14,7%) Cadre de vie Pré: N= 6860 à 6 mois: N= 5332 53% 17,5% 19,5% 10% 68% 18% 14% + de 1006 décès dans les 6 mois (14,7%)

Périmètre de marche Pré : N= 6860 à 6 mois : N= 5299 55% 43% 25% 13% 8% 13% 25% 43% 55%

Capacité de marche 19 36 Pré: N= 6860 à 6 mois: N= 5321 56 26 25 28 21 12 28 26 6 21 3,5 9 19 36 Pré: N= 6860 à 6 mois: N= 5321

CONCLUSIONS I- La fracture du col du fémur n’est souvent qu’un aspect de la « maladie de fin de vie » II- La morbidité est lourde (24% pdt hospit.) III- La mortalité est importante (14,7% à 6 mois) IV- Les vivants à 6 mois ont des capacités de marche réduites (1/3 ont 2 cannes, déambul., ou sont quasi-grabataires).

PREVENTION? Canicule Fractures du col 15 000 DC 10 000 DC 1 tous les 50 ans … tous les ans