Aux personnes atteintes d’un AVC IFSI Saint Joseph - Croix Rouge Française - Marseille MODULE SOINS INFIRMIERS Aux personnes atteintes d’affections du système nerveux SOINS INFIRMIERS Aux personnes atteintes d’un AVC D.E.I. 3 - année 2008 - 2009 durée = 4 heure 00 31/03/2017 Mr. BELLANGER

Objectif global « être capable de prendre en charge un patient atteint d’un accident vasculaire cérébral »

Objectifs spécifiques Donner la définition de l’AVC Identifier les différents types d’accidents vasculairess Connaître les principales zones de vascularisation du cerveau Citer les principaux signes cliniques des différents types d’AVC Identifier le type d’aphasie Savoir positionner un patient hémiplégique Mettre en oeuvre les gestes IDE pour lutter contre les troubles de la déglutition Pouvoir participer à la rééducation motrice Participer efficacement à la lutte contre les troubles sphinctériens Formuler les diagnostics infirmiers appropriés

PLAN GENERALITES RAPPELS ANATOMIQUES DIFFERENTS AVC SOINS INFIRMIERS DEFINITION DE L’AVC AVC HEMORRAGIQUE AVC ISCHEMIQUE SOINS INFIRMIERS

Généralités Autrefois appelé congestion cérébrale. Cause importante de mortalité. Incidence annuelle : 130 cas pour 100 000 habitants. Handicaps induits conséquents (professionnel, domicile).

Généralités Troisième cause de mortalité dans les pays à forte médicalisation : 150.000 nouvelles personnes / an, seuls 50 % survivent à 6 mois, dont 1/3 en milieu d’assistance médicale ou social au handicap, 3° cause de mortalité et 1ère de handicap moteur acquis de l’adulte, 10,7% des dépenses de santé, Pourraient augmenter de 28% d’ici à 2020 (// vieillissement), ¾ des personnes gardent des séquelles, ¼ ont - de 65 ans, Les AVC récidivent dans 30 % des cas. Délai de 4.30 heures pour éviter les lésions cérébrales irréversibles (7h après = dommages définitifs)

5 Signes avant-coureurs des AVC ? Faiblesse, perte soudaine de force avec engourdissement soudain au visage, paralysie ou engourdissement brutaux d’un côté du corps (1 bras ou 1 jambe), Difficultés soudaines à s’exprimer, de compréhension ou confusion soudaine, perte d’attention, Diminution brutale de la vision d’un œil, même temporaire, Mal de tête soudain, intense et inhabituel, Étourdissement, perte soudaine de l’équilibre. Consultation immédiate

PLAN GENERALITES RAPPELS ANATOMIQUES DIFFERENTS AVC SOINS INFIRMIERS DEFINITION DE L’AVC AVC HEMORRAGIQUE AVC ISCHEMIQUE SOINS INFIRMIERS

Vascularisation Cérébrale

Territoires artériels cérébraux

PLAN GENERALITES RAPPELS ANATOMIQUES DIFFERENTS AVC SOINS INFIRMIERS DEFINITION DE L’AVC AVC HEMORRAGIQUE AVC ISCHEMIQUE SOINS INFIRMIERS

Accidents Vasculaires Cérébraux Définition Il s’agit d’un trouble neurologique secondaire à une souffrance du parenchyme cérébral d’origine ischémique ou hémorragique. Il survient lorsqu’une zone du cerveau n’est plus irriguée par le sang, de façon transitoire ou définitive.

AVC AVC hémorragique : 20 % des cas (malformation, HTA) confirmation par scanner AVC Ischémique : 80 % des cas (athérosclérose, cardiaque) Rien n’est visible au scanner

AVC Hémorragique Phase d’installation : - Début brutal, voire foudroyant. - Fréquemment, troubles de la conscience. - Accompagné de céphalées. Phase d’état : Le déficit est variable, avec des complications diverses.

AVC Hémorragique Traitement Il est rarement chirurgical. Surveillance de la Tension Artérielle (but = maintenir la TA basse) Pronostic Décès dans 30 % des cas.

Signes d’hémorragie cérébrale Céphalées, Vomissements, Signes de localisation, Épilepsie

AVC Ischémique AVC transitoire Les signes durent Moins de 24 heures. 20 % se compliquent et restent définitifs. A explorer car le risque de récidive en AVC ischémique massif est majeur.

AVC Ischémique Accidents constitués Thrombose carotidienne Accident sylvien massif (gravité +++) Accident sylvien cortical (aphasique) Accident profond Syndrome alterné du tronc cérébral Accident de type lacunaire.

Examens étiologiques Facteurs de risque : Age, HTA, cholestérol, diabète, pilule, tabac. Terrain pathologique : Carotidien : artériographie Cardiaque : ECG, échographie, Holter.

AVC Ischémique Traitement Accident constitué Médical : surtout préventif (thrombose) anticoagulant, anti-oedémateux.

En Résumé

Les différents syndromes AVC bulbaire Troubles moteurs avec hémi, para, tétraplégie, troubles sensitifs, troubles végétatifs AVC du tronc cérébral ou du cervelet Troubles de la vigilance, moteurs, sensitifs, signes d’atteinte des nerfs crâniens, syndrome cérébelleux (démarche), syndrome vestibulaire (équilibre) troubles neurovégétatifs (pupillaire ou thermorégulation) AVC thalamique Hyperesthésie, mouvements involontaires, troubles végétatifs, troubles neuropsychiques AVC hémisphérique Troubles syndrome frontal (humeur, jugement), syndrome pariétal (hémianopsie, crises comitiales), syndrome temporal (Tr. auditifs, aphasie de Wernicke), syndrome occipital (hémianopsie, agnosie visuelle, hallucinations)

Paraplégie Atteinte de la moelle épinière par compression médullaire (tumeur) ou post traumatique Paralysie et perte de sensibilité Troubles sphinctériens Troubles génitaux Douleurs radiculaires

Soins IDE du rôle propre nombreux Paraplégie Atteinte de la moelle épinière par compression médullaire (tumeur) ou post traumatique Paralysie et perte de sensibilité Troubles sphinctériens Troubles génitaux Douleurs radiculaires Soins IDE du rôle propre nombreux

Bilan L’hospitalisation correspond à la phase aiguë, c’est à dire celle où le pronostic vital est engagé. La dernière phase d’hospitalisation = récupération avec un pronostic fonctionnel (handicap variable) Modification du mode de vie = rupture brutale.

PLAN GENERALITES RAPPELS ANATOMIQUES DIFFERENTS AVC SOINS INFIRMIERS DEFINITION DE L’AVC AVC HEMORRAGIQUE AVC ISCHEMIQUE SOINS INFIRMIERS

SOINS INFIRMIERS Phase aiguë Rapidité de prise en charge. A l’arrivée : Noter sur feuille de surveillance état de conscience, pouls, TA, Température, état pupillaire, Motricité, déglutition. Prévoir les examens Scanner cérébral ou IRM, Doppler des vaisseaux du cou, bilan sanguin

Unité neuro-vasculaire « stroke center » PHASE INITIALE Période des 15 jours environ post-AVC en hospitalisation de court séjour : Unité neuro-vasculaire « stroke center » Équipe de soins : 24H/24 Équipe de rééducation : 5J/7 Assistante sociale INFIRMIERS AIDES SOIGNANTS

SOINS INFIRMIERS Dans le service Surveillance neurologique, mettre le patient au repos. Surveillance de la conscience (somnolence) avec risque de coma Surveillance des réflexes pupillaires (myosis, mydriase, unilatérale), réflexe photo moteur. Évaluation de la force et de la mobilité des membres (serrer la main, grimaces, bouger les 4 membres)

SOINS INFIRMIERS Surveillance des signes vitaux : TA, Pouls, Température, état de conscience, troubles de la déglutition (alimentation parentérale au début) - Rythme cardiaque : arythmie, bradycardie, tachycardie - Pression artérielle : élevée les premiers jours - Glycémie et électrolytes : prélèvement sanguin pour analyse biochimique → recherche de déséquilibre (hyperglycémie dans 30 à 50 % des cas) - Fièvre : ++++ Hyperthermie : facteur aggravant Rechercher cause : infection, thrombose veineuse des MI - Élimination urinaire et fécale : troubles fréquents

Dès l’entrée dans le service : CONTEXTE HUMAIN Dès l’entrée dans le service : → Se renseigner sur la situation familiale. → Contacter l’assistance sociale. PRISE DE RENDEZ VOUS POUR LES DIFFERENTS EXAMENS A VENIR

INDISPENSABLE MISE EN SECURITE DU PATIENT - Barrières de lit sur prescription médicale mais en pratique fortement recommandées. - A proscrire : lit surélevé, obscurité totale dans la chambre, difficulté d’accès à la sonnette.

SOINS INFIRMIERS Rôle prescrit : Voie veineuse périphérique (bras sain) Oxygénothérapie Surveillance encombrement bronchique, (aérosol éventuel pour infection) Sonde naso-gastrique si pas de problème de conscience sinon alimentation voie centrale Hydratation par eau gélifiée Préparation et Administration des thérapeutiques

Besoins fondamentaux perturbés = SOINS INFIRMIERS Besoins fondamentaux perturbés = Se mouvoir, Respirer, Manger, Communiquer, Eliminer …

Besoin de se mouvoir Attention au risque de complications de décubitus (thrombose, escarre, infection pulmonaire)

LE POSITIONNEMENT DU PATIENT HEMIPLEGIQUE Besoin de se mouvoir LE POSITIONNEMENT DU PATIENT HEMIPLEGIQUE

Au lit : 3 alternatives de positionnement : Choix des supports De couchage D’assise au fauteuil Au lit : 3 alternatives de positionnement : Couché sur le côté atteint Couché sur le côté non atteint Couché sur le dos Au fauteuil ou au fauteuil roulant

POSITIONNEMENT SUR LE CÔTE NON ATTEINT Tête sur un oreiller. Guider l’épaule en avant par l’omoplate. Placer le bras devant, sans le tirer, sur un oreiller. Placer la hanche et le genou en flexion sur un oreiller ou un coussin. Si possible, garder le tronc en rectitude.

POSITIONNNEMENT SUR LE CÔTE ATTEINT Dégager l’épaule hémiplégique en abduction et rotation externe sans tirer sur le bras. Flexion du coude à 90°, main tournée vers le plafond. Tourner le patient sur le côté à 30°/ coussin ou cale en arrière vers le coussin dorsal. Membre inférieur atteint : rectitude de hanche, flexion du genou. Oreiller sous la jambe (confort).

POSITIONNEMENT SUR LE DOS En décubitus dorsal, un oreiller placé sous la tête pour la surélever à 30° et empêcher l’inflexion latérale du cou. Le membre supérieur est posé sur un coussin, le bras en rotation neutre, en abduction à 60°, 30° d’antépulsion, le coude fléchi à 40°. La main en semi-pronation est posée sur une mousse, les doigts écartés en extension, le pouce en abduction. Le membre inférieur est placé en rotation neutre, la hanche et le genou sont positionnés en rectitude, la cheville est maintenue à angle droit

POSITIONNEMENT SUR LE DOS

AIDE AU POSITIONNEMENT Cale de latéralisation Mémoflex Cale de décubitus Alova

Attitudes pratiques au lit A FAIRE Pratiquer un examen quotidien et rigoureux de l’état cutané et évaluer le risque d’escarre. Les soins d’hygiène corporelle sont rigoureux, avec lavage, rinçage et séchage soigneux afin d’éviter la macération dans les plis. Veiller à la propreté du couchage (absence de miettes), draps bien tirés et vêtements sans faux plis. Le matelas est de bonne qualité : ferme et confortable à la fois. Si besoin, on utilise un support d’aide à la prévention et au traitement de l’escarre. Attitudes pratiques au lit A NE PAS FAIRE Laisser le membre inférieur en flexion rotation externe et le pied en position varus équin. Laisser le poids des couvertures agir sur la déformation du pied. Laisser pendre un bras ou une jambe déficitaire. Placer une balle de mousse dans la main pour éviter le renforcement de la spasticité.

AU FAUTEUIL Le fauteuil de repos est équipé d’une tablette permettant de positionner le membre supérieur vers l’avant, l’épaule en antépulsion, le coude fléchi et la main à plat restant dans le champ de vision . Quand le fauteuil n’est pas équipé d’une tablette, l’accoudoir doit être adapté à la hauteur du bras et disposer d’une butée postérieure pour éviter au coude de glisser en arrière, un coussin permettant alors de positionner l’avant-bras et la main .

Attitudes pratiques au fauteuil A FAIRE Le fauteuil utilisé est à hauteur variable et à accoudoirs amovibles pour faciliter les transferts. Le dossier à inclinaison variable facilite le confort. La tablette adaptable au fauteuil est large. Sa fonction est double : - dissuasive en cas de conduite téméraire/mobilité ; - confortable pour le positionnement des membres supérieurs et la possibilité de mettre les objets nécessaires à la portée du patient (verre d’eau, lunettes, sonnette d’appel). A NE PAS FAIRE Installer le patient dans un fauteuil inadéquat : trop bas, trop profond ou trop mou. Installer des "bouées" favorisant l’apparition d’escarres sacrées.

RETOURNEMENTS ET TRANSFERTS Absence de coopération du patient : 2 soignants. Coopération active du patient : 1 soignant. Utiliser le côté sain au maximum. Donner au patient des consignes simples. Ne jamais tirer /pousser sur l’épaule hémiparétique.

CONCLUSION Le positionnement contribue à la prévention des phénomènes douloureux pouvant être à l’origine d’un retard dans la récupération fonctionnelle. Travail d’équipe : consensus sur les position-nements et la périodicité de leurs changements. Concilier confort du patient / ergonomie des soignants. Éduquer le patient et sa famille.

LA LUTTE CONTRE L’ENCOMBREMENT BRONCHIQUE Besoins de respirer LA LUTTE CONTRE L’ENCOMBREMENT BRONCHIQUE

MATERIEL D’ASPIRATION A PROXIMITE SURVEILLANCE ++++ FREQUENCE ET RYTHME RESPIRATOIRE SATURATION EN O² POSSIBILITE A TOUSSER ET A EXPECTORER MATERIEL D’ASPIRATION A PROXIMITE ATTENTION AUX RISQUES D’EMBOLIE PULMONAIRE (recherche de dyspnée et douleur thoracique)

PRESCRIPTION MEDICALE INSTALLATION DU PATIENT SI ENCOMBREMENT PRESCRIPTION MEDICALE INSTALLATION DU PATIENT KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE OXYGENOTHERAPIE OBJECTIF : EVITER L’HYPOXIE

LUTTE CONTRE LES TROUBLES DE LA DEGLUTITION Besoins de boire et manger LUTTE CONTRE LES TROUBLES DE LA DEGLUTITION

Voies aériennes pharynx langue épiglotte oesophage Larynx et trachée Voies digestives pharynx langue épiglotte oesophage Larynx et trachée

RAPPEL : ALIMENTATION 3 Temps: Porter les aliments en bouche. Préparer la bouchée dans la cavité buccale (« temps antérieur »). Avaler (qui comprend une phase volontaire suivie d’une phase automatique).

LES TROUBLES DE LA DEGLUTITION - Touche environ 50% des cas. - Liquides et/ou solides. - Se résorbent ou régressent spontanément dans les premiers jours ou semaines. - D’autant plus sévères et de moins bon pronostic que l’ AVC est grave. - Troubles observés : ● impossibilité de débuter la déglutition ● retard du temps pharyngé ● incoordination des mouvements ● augmentation du temps de transport pharyngé ……

LES FAUSSES ROUTES Mauvais trajet des aliments, qui passent vers les voies aériennes et non pas seulement dans l’oesophage. Soit directes au moment de la prise alimentaire. Soit indirectes.

Classification Fausse route sans déglutition = absence de réflexe de déglutition Fausse route avant la déglutition = retard du réflexe de déglutition (fausses routes aux liquides dont le simple épaississement permet de faire disparaître les troubles.) Fausses routes pendant la déglutition = défaut de fermeture du larynx Fausses routes après la déglutition = stase importante dans le pharynx Fausses routes extra-laryngées = fistules trachéo-oesophagiennes (porteurs de canules de trachéotomie )

Principes à respecter – Reconnaissance et évaluation des troubles de la déglutition ; – Adaptation de la texture alimentaire et de la nature de l’hydratation en fonction de l’évaluation ; Par ordre de difficulté croissante : - pour les liquides : épaississement des liquides(eau gélifiée), eau gazeuse, puis eau plate. L’eau gazeuse et le contraste de température sont utilisés pour des raisons de stimulations sensitives ; - pour les solides : régime mixé, mouliné, puis normal, après évaluation ;

Principes à respecter – Pose d’une sonde naso-gastrique en cas de troubles sévères ; – Kinésithérapie respiratoire précoce pour prévenir l’encombrement bronchique et les inhalations oropharyngées ou gastriques (les reflux gastro-oesophagiens sont fréquents) ; – Choix d’une position de sécurité de déglutition respectant l’installation du patient dans les suites immédiates de l’AVC ; – Attention particulière aux soins de bouche et prévention des mycoses linguales.

(favorisées par les fausses routes) 2 COMPLICATIONS PNEUMOPATHIES (favorisées par les fausses routes) DENUTRITION

ALIMENTATION ENTERALE - Si troubles sévères. - Pose : réalisée par l’infirmier, patient à jeûn installé en position assise. - Sonde : recommandée de petit diamètre, pour éviter les traumatismes et améliorer la tolérance, doit être radio-opaque. - Vérification systématique du bon emplacement de la SNG avant de débuter l’alimentation. - Patient : buste surélevé de 30°. - Complications : escarre, hémorragie nasale, infection, mauvais positionnement… - Attention : SNG fréquemment arrachée par le patient

- Nécessité d’un protocole pour évaluer les besoins énergétiques du patients selon : ● le sexe ● l’âge ● le poids ● la fièvre ● les complications infectieuses. - Temporaire car risque d’ulcération(s) et d’inconfort.

LA GASTROTOMIE - Geste invasif. - Si persistance des troubles ++. - Geste invasif. - Risque d’hémorragie, de péritonite ou de perforation. - Moins irritative que la SNG. - Mieux acceptée par les patients (esthétiquement).

Attitudes pratiques vis-à-vis des troubles de l’alimentation A FAIRE Disposer d’un matériel d’aspiration dans la chambre. En collaboration avec le diététicien, prendre en compte les habitudes alimentaires du patient dans le choix des menus, le fractionnement éventuel des repas (collation). Surveiller quantitativement et qualitativement la nutrition et l’hydratation. Attitudes pratiques vis-à-vis des troubles de l’alimentation A EVITER

Attitudes pratiques vis-à-vis des troubles de l’alimentation A FAIRE Adapter la consistance de l’alimentation en cas de troubles de la déglutition (mixé, haché). Évaluer l’autonomie du patient et l’assister en cas de nécessité. Installer correctement le patient, prévoir une grande bavette et le placer dans des conditions de concentration optimales au moment des repas. S’assurer que la première bouchée est bien avalée avant d’en donner une deuxième. Attitudes pratiques vis-à-vis des troubles de l’alimentation A EVITER Éviter la télévision pendant le repas.

Attitudes pratiques vis-à-vis des troubles de l’alimentation A FAIRE Utiliser des aides matérielles : tapis antidérapant, papier mouillé sous le plat pour éviter qu’il ne bouge, verre à découpe nasale. Mettre les appareils dentaires si nécessaire. Respecter et faire respecter le régime prescrit. Détecter les troubles du comportement alimentaire (perte d’appétit liée à un état dépressif). Attitudes pratiques vis-à-vis des troubles de l’alimentation A EVITER

Attitudes pratiques vis-à-vis des troubles de l’alimentation A FAIRE Inciter le patient à faire et l’encourager. Éduquer l’entourage et si possible solliciter sa participation au soin. Rester de préférence aux côtés du patient pour l’obliger à utiliser la totalité de son champ visuel et veiller qu’il soit bien assis. Peser le patient une fois par semaine. Veiller aux soins buccaux et de narines. Attitudes pratiques vis-à-vis des troubles de l’alimentation A EVITER

LA REEDUCATION MOTRICE

REEDUCATION PRECOCE EVALUATION AMPLITUDES FONCTIONNELLE ARTICULAIRES SPASTICITE EQUILIBRE DEFICIT MOTEUR

ENTRETIEN DES AMPLITUDES ARTICULAIRES MOBILISATION PASSIVE : - Concerne toutes les articulations du côté hémiplégique. - Plusieurs fois par jour. - Mobilisation à vitesse lente. - Objectif : maintien des amplitudes. prévention des complications orthopédiques. - Attention particulière à l’articulation gléno- humérale (épaule = risque de subluxation +++).

MOBILISATION ACTIVE : - Possible dès coopération suffisante. - Dépend du degré d’incapacité du patient. - Accompagne au retour moteur - Auto-mobilisation +++ - Tenir compte de la fatigabilité du patient → doser les efforts → progression dans les exercices proposés

REEDUCATION NEURO-MUSCULAIRE Existence de différentes techniques de rééducation (Bobath (privilégie l’équilibre postural), Perfetti (cette rééducation fait appel à la représentation mentale de l’information, objectif = combattre la spasticité : progressivité de la vitesse et régulation des contractions) …). Fondement : faire prendre conscience de son corps au patient hémiplégique. Apprentissage du contrôle de l’hémicorps atteint.

REEDUCATION FONCTIONNELLE AUTONOMIE AU LIT VERTICALISATION 1er LEVER AU FAUTEUIL MARCHE

AUTONOMIE AU LIT VERTICALISATION - Apprentissage des retournements → Premier pas vers l’autonomie - Prise de conscience de l’existence de l’hémicorps atteint. - Apprentissage au passage à la position assise. VERTICALISATION - Progressive. - Sur plan incliné. - Permet un réentraînement progressif à la station debout. - Attention au MS (Orthèse).

PREMIER LEVER - sur prescription médicale. - sous surveillance tensionnelle et en présence du kinésithérapeute. - de courte durée : 15 à 20 minutes. - précédé d’un test assis au bord du lit. - installation +++. LA MARCHE - utilisation d’aides techniques. - soignant en protection du coté atteint. - attention au dérobement du membre inférieur. aux chutes.

POSITIONNEMENT DU PATIENT

LA LUTTE CONTRE LES TROUBLES DES FONCTIONS SUPERIEURES Besoins de communiquer LA LUTTE CONTRE LES TROUBLES DES FONCTIONS SUPERIEURES

TROUBLES DES FONCTIONS SUPERIEURES Fréquentes chez les AVC LESION DROITE ANOSOGNOSIE (méconnaissance de sa maladie) HEMI-NEGLIGENCE TROUBLES VISUO- PERCEPTIFS LESION GAUCHE APHASIE +/- APRAXIE

ANOSOGNOSIE Méconnaissance par le patient de ses déficits. Importante à reconnaître par l’ensemble de l’équipe et l’entourage.

déficit visuel bilatéral dans l’hémi champ controlatéral HEMI-NEGLIGENCE Difficulté à répondre à, s’orienter vers ou faire attention aux stimuli présentés du côté opposé à la lésion cérébrale, sans que ce déficit puisse être attribué à un trouble moteur ou sensitif. Fréquemment associée à l’hémianopsie latérale homonyme. Hémi espace gauche. déficit visuel bilatéral dans l’hémi champ controlatéral à la lésion.

HEMI-NEGLIGENCE AUDITIVE TACTILE MOTRICE VISUELLE INTRA / EXTRACORPORELLE PERCEPTIVE CENTRE SUR UN OBJET OU UN ENSEMBLE

EXEMPLE D’HEMI-NEGLIGENCE VISUELLE

L ’examen écrit :

A EVITER A FAIRE Toujours aborder le patient du côté hémi-négligent Attitudes pratiques relatives à l’anosognosie, aux troubles attentionnels et à l’héminégligence A EVITER Laisser le patient dans un environnement inconnu et susceptible d’être dangereux par manque d’information Se positionner du côté sain afin d’inciter le patient à être attentif à ce qui se passe dans son champ visuel atteint A FAIRE Toujours aborder le patient du côté hémi-négligent Installer le matériel du côté sain, en particulier sonnette et urinal L’encourager à regarder du côté hémi-négligent à tout moment de la journée

Attitudes pratiques relatives à l’anosognosie, aux troubles attentionnels et à l’héminégligence A EVITER Laisser sans surveillance un patient anosognosique. Laisser le bras hémiplégique coincé sous le tronc ou pendre hors du lit et du fauteuil A FAIRE Informer la famille de l’hémi-négligence et l’encourager à se placer dans le champ visuel atteint Placer la télévision, des photos des proches du côté hémi-négligent

Attitudes pratiques relatives à l’anosognosie, aux troubles attentionnels et à l’héminégligence A EVITER Laisser la main se prendre dans les rayons de la roue du fauteuil roulant. Poser le plateau devant le patient et s’en aller A FAIRE Informer la famille de l’anosognosie et éviter les situations dangereuses pour le patient Au moment des repas, demander au patient ce qu’il voit sur son plateau

(Broca, Wernicke, de conduction) Communiquer Prise en charge différente en fonction de l’aphasie : Voir les aphasies (Broca, Wernicke, de conduction)

LES TROUBLES DE LA COMMUNICATION

3 GRANDS TROUBLES DE LA COMMUNICATION VERBALE APHASIE DYSARTHRIE APRAXIE Difficulté à trouver les mots Difficulté à parler Incapacité à faire des mouvements La détresse entraînée par les troubles de la communication est à prendre en compte de façon collective.

L’APHASIE Les centres du langage sont situés dans l’hémisphère gauche du cerveau. Deux régions principales : Région antérieure, frontale : REGION DE BROCA Région postérieure, temporo-pariétale : REGION DE WERNICKE

SIGNES CLINIQUES Les troubles La réduction du langage (stéréotypies). La dysarthrie. Le manque du mot. Les paraphasies. La dissociation automatico-volontaire. La fatigabilité durant l’examen. Compréhension orale. (inversion de syllabes)

REGION DE BROCA Région de Wernicke

L’APHASIE Perturbation de la compréhension et de la formulation des messages verbaux qui résulte d’une affection nouvellement acquise du système nerveux central » (lésion gauche chez le droitier) APHASIE DE BROCA APHASIE DE WERNICKE APHASIE DE CONDUCTION Le type d’aphasie observé au cours d’un infarctus hémisphérique gauche sera étroitement lié au territoire vasculaire.

ANOMALIES LINGUITISQUES CHEZ L’APHASIQUE MANQUE DE MOT : Symptôme le plus apparent à l'observateur , trouble invalidant DYSPROSODIE : altération du timbre et de l’intonation vocale pouvant conduire à un pseudo-accent étranger. PARAPHASIE : Erreurs dans la sélection instantanée des éléments de la langue PARAPHASIES MOT CIBLE MOT PRONONCE PHONETIQUES TABOURET PATOURET VERBALES TABLE CHAISE

AGRAMMATISME : Simplification du langage qui est privé des monèmes grammaticaux (à, de, avec,...). Les mots sont énoncés de façon successive comme dans un parler télégraphique. JARGON : Langage où un locuteur de la langue ne reconnaît plus les mots et les structures de phrases. Les sons produits sont ceux de la langue,mais représentent une salade de sons sans signification. MUTISME : La suspension du langage peut être totale, parfois même aucun son n'est émis. STEREOTYPIE : Émission de la même syllabe ou mot qui survient de manière incoercible dès que le patient veut prendre la parole.

APHASIE DE BROCA Réduction de l’expression à quoi s’ajoute en général un trouble arthritique pouvant aller jusqu’au mutisme. La personne parle peu, lentement et cherche ses mots. Le patient présente les mêmes difficultés à l’écrit. La compréhension est bien conservée.

APHASIE DE WERNICKE Difficultés importantes à comprendre ce qui est dit ou écrit. Le patient parle facilement et abondamment (logorrhée). Il se trompe de mot, en invente et jargonne. Le patient présente les mêmes difficultés à l ’écrit. Au début de la maladie, le patient n’a pas conscience de ses erreurs (anosognosie)

APHASIE DE CONDUCTION Langage entrecoupé d’hésitations, d’arrêts, occasionnés par une difficulté à trouver les mots, et surtout à changer un mot pour un autre. Il mêle les lettres, en a conscience, et tente de se corriger. Pas de véritable trouble de la compréhension.

APHASIE GLOBALE ALTERATION SEVERE DE TOUTES LES FONCTIONS DU LANGAGE MUTISME INITIAL FREQUENT EXPRESSION NULLE OU TRES REDUITE LIMITEE A UNE SYLLABE DEFICIT NEUROLOGIQUE ASSOCIE +++

Étiologies habituelles Type d’aphasie Signes Localisation Étiologies habituelles Signes associées Aphasie globale Expression et compréhension orales et écrites très réduites ou nulle Lésion étendue Corticale(fronto Temporo-parié tale) ou sous- corticale Infarctus sylvien total,hémorragie Hémiplégie, hémianopsie, hémianesthésie Aphasie de Broca Expression orale réduite Agrammatisme Troubles arthriques Compréhension Relativement Préser- vée Cortex frontal inférieur Noyaux gris et Substance blan- che sous-corticale du lobe frontal antérieur super- ficiel et/ou pro- fond Hématome pro- Hémiplégie brachio-faciale Apraxie Aphasie de Wernicke Expression abondante Troubles de la compréhension Paraphasies Lobe temporal, parfois lésions thalamiques Infarctus sylvien postérieur Hématome lobaire Hémianopsie ou quadranopsie Troubles sensitifs Peu ou pas de troubles moteurs Aphasie de conduction Paraphasies phonémiques Compréhension normale Répétition perturbée Cortex pariétal inférieur Capsule externe

LA DYSARTHRIE Trouble de la réalisation motrice de la parole, lié à un mauvais fonctionnement des groupes musculaires responsables de la production de la parole, par atteinte le plus souvent bilatérale des structures nerveuses sous-corticales qui participent à l’activité des organes phono- articulatoires.

L’APRAXIE Trouble de la programmation motrice de la parole consécutif à une lésion cérébrale focale gauche chez le droitier.

REEDUCATION DES TROUBLES DE LA COMMUNICATION Orthophoniste (prescription médicale). Patient vigilant. Pas de contre- indication à la prise en charge orthophonique initiale de l’aphasie vasculaire. Rééducation précoce (24 heures) Informer le personnel et la famille de la meilleure façon de communiquer avec le patient

Attitudes pratiques vis-à-vis des troubles de la communication (si aphasie) A FAIRE Établir une relation de confiance avec le patient. Supprimer les facteurs extérieurs qui gênent ou influencent la communication (bruit, douleur). Écouter attentivement le patient. Solliciter l’aide des proches afin de mieux comprendre le patient. A EVITER Parler à plusieurs au chevet du patient sans tenir compte de sa présence. Assaillir de questions un patient qui ne comprend pas ou qui ne peut pas répondre.

Attitudes pratiques vis-à-vis des troubles de la communication (si aphasie) A FAIRE Le personnel soignant dans son expression doit être attentif à : - utiliser un langage simple ; - faire des phrases courtes ; - employer un ton de voix normal ; - parler en sachant que le patient même avec d’importants troubles de compréhension comprend les aspects non verbaux du langage (colère, agacement, etc.). A EVITER Hausser le ton si le patient n’a pas de troubles auditifs. Laisser le malade dans le silence, ce qui aggrave l’isolement du patient aphasique. Faire semblant d’avoir compris un patient qui jargonne, ce qui le conforterait dans son anosognosie.

Attitudes pratiques vis-à-vis des troubles de la communication (si aphasie) A FAIRE Faire preuve de patience et répéter aussi souvent que nécessaire. Vérifier la pose des prothèses dentaires, auditives ou le port des lunettes si le patient ne peut en faire la demande. Établir un contact visuel et par le toucher avant chaque soin afin d’entrer en contact avec le patient. A EVITER Le faire répéter sans l’avis de l’orthophoniste surtout en présence d’une stéréotypie qui risquerait de se fixer définitivement

Attitudes pratiques vis-à-vis des troubles de la communication (si dysarthrie) A FAIRE Lui fournir une ardoise magique ou un tableau magnétique avec des lettres mobiles si la dysarthrie est associée à une hémiplégie (sans aphasie). L’encourager à articuler lentement en détachant chaque syllabe. A EVITER

LES APRAXIES Impossibilité d'exécuter une action voulue, mais qui ne résulte pas d'un trouble de compréhension de la consigne, d'une paralysie, d'une faiblesse, ni d'un déficit sensoriel.

APRAXIE DU LANGAGE APRAXIE IDEOMOTRICE APRAXIE CONSTRUCTIVE APRAXIE trouble acquis de la réalisation des gestes simples isolés ou de certains fragments d’une séquence gestuelle réalisée sur imitation ou sur ordre en l’absence de troubles moteurs et sensitifs consécutivement à une lésion hémisphérique gauche. APRAXIE DU LANGAGE APRAXIE IDEOMOTRICE trouble acquis de la capacité à dessiner en l’absence de troubles moteurs et sensitifs consécutifs à une lésion cérébrale APRAXIE CONSTRUCTIVE trouble acquis de la représentation d’une action en l’absence de troubles moteurs et sensitifs Consécutivement à une lésion hémisphérique gauche. trouble acquis de la réalisation du geste en l’absence de troubles moteurs et sensitifs. APRAXIE GESTUELLE APRAXIE IDEATOIRE

Besoin d’être propre / se vêtir Toilette complète au lit Participation progressive Ne pas brusquer le patient Vêtir et dévêtir d’abord le membre paralysé Adapter les vêtements

Attitudes pratiques vis-à-vis à l’apraxie A FAIRE Guider le patient lors de la toilette, de l’habillage et des repas. L’aider à mettre lunettes, prothèses dentaires et auditives. Vérifier que le patient est à même de se coucher. Informer la famille et l’encourager à guider le patient. A EVITER Laisser un patient se raser seul sans s’être préalable-ment assuré de l’absence d’apraxie. Laisser le patient apraxique seul au moment de la toilette, de l’habillage et des repas. Laisser un patient se coucher en travers de son lit. Faire systématiquement à la place du patient.

LA LUTTE CONTRE LES TROUBLES DES FONCTIONS SPHINCTERIENNES Besoin d’éliminer LA LUTTE CONTRE LES TROUBLES DES FONCTIONS SPHINCTERIENNES

TROUBLES DES FONCTIONS SPHINCTERIENNES Rétention Incontinence urinaire et/ou fécale SURVEILLANCE Dysurie Mictions impérieuses

ASSOCIATION PLANIFICATION : PRISE DE LIQUIDE + HORAIRES URINE INFIRMIER : ROLE +++ PREVENTION : PROGRAMME DE REEDUCATION DES QUE L’ETAT DE CONSCIENCE LE PERMET ASSOCIATION PLANIFICATION : PRISE DE LIQUIDE + HORAIRES URINE NOTER : FREQUENCE DES MICTIONS, QUANTITE, PRESENCE DE RESIDU POST-MICTIONNEL, NOMBRE ET QUALITE DES SELLES. SI CONSTIPATION : APPORT SUFFISANT EN LIQUIDES ET EN FIBRES (DIETETICIEN). RISQUE DE FECALOME CHEZ LA PERSONNE AGEE.

Attitudes pratiques vis-à-vis des troubles des fonctions sphinctériennes A FAIRE Établir une diurèse, voire un calendrier mictionnel avec les volumes horaires et noter le bilan des entrées et sorties sur la feuille de surveillance. Proposer le bassin à heures fixes. Dès que le lever est autorisé, mettre au patient sur les toilettes. A EVITER Exposer la peau à l’humidité. Mettre systématiquement un change complet pour ne pas générer une dépendance difficilement réversible.

Attitudes pratiques vis-à-vis des troubles des fonctions sphinctériennes A FAIRE Respecter l’intimité du patient. En cas d’incontinence urinaire, utiliser le moyen adapté (change complet, étui pénien, protection) qui permet de conserver un bon état cutané et améliore l’image que le patient a de lui-même et qu’il donne à autrui A EVITER

Attitudes pratiques vis-à-vis des troubles des fonctions sphinctériennes A EVITER A FAIRE ELIMINATION FECALE Noter le transit intestinal pour dépister une constipation. Veiller à une hydratation suffisante. Encourager la mobilité du patient (personne agée) Favoriser l’intimité.

Autres troubles Ataxie : incoordination des mouvements volontaires avec conservation de la force musculaire. Acalculie : trouble du calcul consécutif à une lésion cérébrale focale gauche chez le droitier.

Attitudes pratiques vis-à-vis des soins de la vie quotidienne A FAIRE Évaluer les capacités à réaliser les soins personnels de façon indépendante. Habiller le plus rapidement possible le patient avec ses vêtements personnels. Veiller à ce que le patient dispose de chaussures souples, adaptées à son pied et sans talons, pour faciliter la marche. Des chaussures montantes à velcro lui permettent de les mettre sans aide extérieure. Attitudes pratiques vis-à-vis des soins de la vie quotidienne A EVITER Mettre des chaussures à lacets Faire marcher un patient avec des chaussures inadaptées (mules).

Attitudes pratiques vis-à-vis des soins de la vie quotidienne A FAIRE Veiller à la propreté du couchage (absence de miettes), draps bien tirés et vêtements sans faux plis. Fournir assistance jusqu’à ce que le patient soit capable d’assurer les soins. Stimuler le patient à regarder du côté négligé à tout moment de la journée. A EVITER

Attitudes pratiques vis-à-vis des soins de la vie quotidienne A FAIRE Encourager à faire, toujours selon les capacités, et enseigner ce concept à l’entourage. Valoriser les progrès et s’inscrire dans une démarche résolument évolutive. Établir une "routine" sécurisante (toilette, repas) en respectant des horaires réguliers. A NE PAS FAIRE Faire systématiquement tout à la place du patient,le risque étant notamment chez le sujet âgé la perte d’autonomie.

Attitudes pratiques vis-à-vis des soins de la vie quotidienne A FAIRE Favoriser la participation aux soins des proches si cela est souhaité et possible tout en tenant compte des capacités de l’entourage. Les soins sont prescrits par écrit et planifiés ; ils tiennent compte des habitudes de vie des patients à domicile. Les écrits permettent la continuité des soins ; ils sont complétés par les résultats des évaluations réalisées et la description des réactions du patient. Attitudes pratiques vis-à-vis des soins de la vie quotidienne A NE PAS FAIRE Interdire aux proches de participer aux soins ou restreindre leur implication en limitant les horaires de visite. Doucher un patient contre sa volonté si ce soin ne fait pas partie de ses habitudes de vie.

DEVENIR DES PATIENTS Médecine Physique Service de Soins de et Suite Médicalisé Médecine Physique et de Réadaptation A domicile. En long séjour

SOINS INFIRMIERS Récupération

SOINS INFIRMIERS Le rôle propre est primordial - Relation d’aide et de nursing La rééducation est l’élément clef de cette phase (mobilisation, langage, écriture). favoriser la réinsertion Adaptation de matériel au handicap (alimentation, toilette, déplacement, vêtements et chaussures, aménagement du domicile Information et instruction de l’entourage

Principaux diagnostics infirmiers Altération de la communication verbale. Altération des opérations de la pensée. Perturbation des interactions sociales. Perturbation de la dynamique familiale. Les diagnostics se rapportant à l ’AVC.

Devenir AVC = mortalité dans 24% le 1° mois PARAPLEGIE TETRAPLEGIE dans 40% à 1 an 30% retour à la Normale PARAPLEGIE réinsertion sociale et familiale, aide procréation TETRAPLEGIE Patient grabataire (lit ou fauteuil), déplacements avec équipements, communication par les paupières.

CONCLUSION

Une bonne prise en charge c’est : 34 POINTS ESSENTIELS L’infirmier et l’aide soignant préparent la chambre avant l’arrivée du patient. Le patient vigilant est laissé à jeun et en décubitus jusqu’à l’examen médical. (DP) L’ECG est disponible dès le début de la prise en charge (DP) Les résultats du bilan biologique initial sont transmis au médecin. (DP) Le niveau de vigilance est évalué à l'aide d'un support objectif (échelle). (DP) Le niveau de vigilance est noté dans le dossier. (DP)

L’état neurologique est évalué à l’aide d’un support objectif (échelle). (DP) L’état neurologique est noté dans le dossier. (DP) La recherche des troubles de la déglutition avant de débuter l’alimentation orale est notée dans le dossier. (DP) Le rythme, la fréquence respiratoire et la SaO2 sont notés dans le dossier. (DP) La PA et le pouls sont notés dans le dossier. (DP) La température corporelle est notée dans le dossier. (DP) La glycémie capillaire est notée dans le dossier. (DP) Le poids du patient à l’admission est noté dans le dossier. (DP) La diurèse est notée dans le dossier. (DP) La recherche d’un globe vésical est notée (DP) quotidiennement dans le dossier. (DP)

Le transit intestinal est noté quotidiennement dans le dossier. (DP) Toute modification des paramètres est signalée au médecin. (DP) La prévention des complications thrombo-emboliques veineuses est réalisée selon un protocole. (DP) La prévention de l’encombrement bronchique et des pneumopathies d’inhalation est réalisée selon un protocole. (DP) La prévention des complications cutanées est réalisée selon un protocole. (DP-PS) La bonne installation du patient (au lit ou au fauteuil) est réalisée selon un protocole. (DP) La prévention de l’algodystrophie est réalisée selon un protocole. (DP) La prise en charge de la douleur est réalisée selon un protocole. (DP-PS)

Références Haute Autorité de santé : www.has-sante.fr Société Française Neuro-Vasculaire : http://sfnv-france.com Association France AVC : http://www.france-avc.asso.fr L'Accident Vasculaire Cérébral : http://www.infirmiers.com Difficultés d’alimentation et de déglutition (Katherine Dessain-Gélinet) www.orthophonistes.fr Critères de prise en charge en Médecine Physique et de Réadaptation: http://www.cpod.com/monoweb/fedmer/criteresPEC