Service d’orthopédie et traumatologie Sahloul Sousse - TUNISIE Fractures comminutives du plateau tibial traitées par le fixateur externe d’ILIZAROV (a propos de 24 cas) Cher maîtres cher collègues, Permettez mois de vous présenter cet exposé portant sur Fractures comminutives du plateau tibial traitées par le fixateur externe d’ILIZAROV ( A propos de 24 cas) Service d’orthopédie et traumatologie Sahloul Sousse - TUNISIE

Les fractures comminutives du plateau tibial: INTRODUCTION Les fractures comminutives du plateau tibial: un traumatisme à haute cinétique fractures articulaires graves Tassement et séparation dégâts cutanés fréquents. Les fractures comminutives du plateau tibial sont des fractures articulaires graves associant à des degrés variables, tassement et séparation. Généralement engendrées par un traumatisme à haute cinétique expliquant les dégâts cutanés fréquents.

Problème thérapeutique : INTRODUCTION Problème thérapeutique : Le traitement orthopédique  indications limitées fragilité du montage Défects cutanés Ostéite Retard de consolidation Raideur articulaire Le traitement orthopédique et les synthèses à ciel ouvert trouvent leurs indications limitées à cause des dégâts cutanés, de l’importance de la comminution et de la fragilité du montage. les synthèses à ciel ouvert

Le fixateur externe d’ILIZAROV: INTRODUCTION Le fixateur externe d’ILIZAROV: alternative intéressante Système complet et fiable Stabilité Caractéristiques Biomécaniques Moins de complications Le fixateur externe d’ILIZAROV, seul ou associé à un geste complémentaire, apparaît comme une alternative intéressante dans ce cadre. C’est un système complet et fiable permettant une bonne stabilité grâce à ses caractéristiques biomécaniques et exposant relativement à moins de complications.

Souligner l’intérêt de cette technique Revue de la littérature BUT Rapporter nos résultats Souligner l’intérêt de cette technique Revue de la littérature Le but de notre travail est de rapporter les résultats de cette technique et d’en souligner l’intérêt à travers une série de 24 cas et une revue de la littérature.

Etude rétrospective 1996 et 2006 Matériel et méthodes  Etude rétrospective 1996 et 2006 24 cas de fracture comminutive du plateau tibial, traitée par fixateur externe type ILIZAROV C’est une étude rétrospective à propos de 24 cas de fractures comminutives du plateau tibial, traités par fixateur externe type ILIZAROV, colligés au service d’orthopédie et traumatologie de Sahloul à Sousse, entre 1995 et 2006.

Sexe 20 hommes 4 femmes L’étiologie AVP :16 AD : 5 AT : 3 Âge Matériel et méthodes  Sexe 20 hommes 4 femmes L’étiologie AVP :16 AD : 5 AT : 3 Âge moyen : 44 ans 20 à 80 ans Il s’agit de 20 hommes et 4 femmes. L’âge moyen est de 44 ans, avec des extrêmes de 20 à 80 ans. L’étiologie a été dominée par les AVP dans 65 % des cas. Côté atteint droit : 13 gauche : 11

Toutes les fractures étaient comminutives Matériel et méthodes  Toutes les fractures étaient comminutives Classification : DUPARC et FICAT bitubérositaires : 22 fois Unitubérositaire externe : 1 spinotubérositaire interne : 1 Toutes les fractures étaient comminutives, 22 fois bitubérositaires, 1 fois unitubérositaire externe et 1 fois spinotubérositaire interne.

Matériel et méthodes Séparation Tassement isolée séparation 18 cas Il s’agissait d’une fracture tassement séparation dans 18 cas. La séparation était pure dans 6 cas. 18 cas 6 cas

Complications cutanées : (19 cas) Matériel et méthodes  Complications cutanées : (19 cas) Contusions : 6 cas Phlyctènes : 9 cas Ouverture : 4 cas OI : 2 cas OII : 1 cas OIII : 1 cas . Une complication cutanée a été notée dans 80 % des cas, allant de la contusion jusqu’à l’ouverture cutanée, 4 cas. Lésions vasculo-nerveuses : 0 cas

Lésions associées : Lésions osseuses : 19 cas Matériel et méthodes  Lésions associées : Lésions osseuses : 19 cas Fracture de la fibula : 8 cas Fracture des épines tibiales : 1 cas Lésions ligamentaires : 0 cas Lésions méniscales : 1 cas Dans 19 cas, une lésion osseuse a été associée.

Table orthopédique + traction trans-calcanéenne : 24 cas Matériel et méthodes  ILIZAROV (1ère intention) : 23 cas Le délai moyen : 7 jours Table orthopédique + traction trans-calcanéenne : 24 cas L’indiction de la synthèse par ILIZAROV a été posée de 1ère intention dans 23 cas. Le délai moyen de la mise en place du montage était de 7 jours. Tous nos patients étaient installés sur table orthopédique, avec une traction trans-calcanéenne.

Broches à olive : la règle Montage : segmentaire long : 16 cas Matériel et méthodes  Vissage percutané premier : 3 cas Broches à olive : la règle Montage : segmentaire long : 16 cas court : 6 cas (début de notre expérience) fémoro-tibial : 2 cas. Le montage était segmentaire long dans 16 cas, court dans 6 cas et fémoro-tibial dans 2 cas. L’utilisation de broches à olive était de règle. Trois fois un vissage percutané premier a été réalisé. L’appui total ainsi que la rééducation étaient précoces dans la quasi-totalité des cas.

Appui total rééducation précoce Matériel et méthodes  Appui total rééducation précoce L’appui total ainsi que la rééducation étaient précoces dans la quasi-totalité des cas.

Complications Embolie graisseuse : 1 cas Complications infectieuses : Matériel et méthodes Complications Embolie graisseuse : 1 cas Complications infectieuses : Sepsis superficiel sur broches : 12 cas Arthrite septique du genou : 3 fois Complications nerveuses : 0 cas Douze fois, un sepsis superficiel sur broches a été noté avec bonne évolution après soins locaux. Trois fois, l’évolution a été marquée par une arthrite septique du genou.

Critères de la qualité de la réduction initiale Matériel et méthodes  Critères de la qualité de la réduction initiale déviation axiale Mauvaise réduction Valgus > 7° Varus > 5° Flessum > 10° récurvatum Rotation > 15° déplacement articulaire Enfoncement > 10 mm Élargissement > 6mm La qualité de la réduction initiale a été jugée selon 2 critères : la déviation axiale et le déplacement articulaire (enfoncement et élargissement du plateau tibial).

Critères d’évaluation du résultat fonctionnel Matériel et méthodes  Critères d’évaluation du résultat fonctionnel (critères codifiés par PALMER, MAZAS, DUPARC et FICAS) Très bon Bon Moyen Mauvais Mobilité Flexion >= 120° Extension complète Flexion > 90° ou Défaut d’extension <10° 60°<flexion<90° 0°<flexion<60° Stabilité Pas de laxité Pas de dérobement Instabilité avec dérobement Douleur Pas de douleur Épisodique À l’effort permanente Marche normale Marche sans canne Limitée ou avec canne Boiterie 1 ou 2 cannes Les résultats fonctionnels ont été évalués selon 4 critères : la douleur, la qualité de la marche, la stabilité et la mobilité articulaire

Critères d’évaluation des résultats anatomiques Matériel et méthodes  Critères d’évaluation des résultats anatomiques (critères de HOHL et LUCK) Très bon Bon Moyen Mauvais Défaut d’axe 0  5° < 10° > 10° Enfoncement < 3 mm 3  6 mm > 6 mm Important manque de réduction Élargissement du plateau tibial Peu notable + Arthrose Pas d’arthrose discrète franche Les résultats anatomiques ont été évalués selon les critères de Hohl et Luck qui correspondent aux: Défaut d’axe, l’enfoncement, l’élargissement du plateau tibial et à l’arthrose.

La qualité de la réduction initiale Résultats  La qualité de la réduction initiale satisfaisants : 15 cas Insuffisante : 9 cas La réduction initiale était satisfaisante dans 15 cas.

La consolidation tous les cas moyenne : 12 semaines 8 à 22 semaines Résultats  Recul moyen : 3 ans (Extrêmes : 6 à 96 mois) La consolidation tous les cas moyenne : 12 semaines 8 à 22 semaines Nos résultats ont été évalués avec un recul moyen de 3 ans. La consolidation a été obtenue, dans tous les cas, après une moyenne de 12 semaines.

Résultats fonctionnels Très bon : 4 cas Bons : 13 cas Moyens : 5 cas Mauvais : 2 cas Les résultats fonctionnels ont été jugés très bons dans 4 cas, bons dans 13 cas;

Résultats anatomiques Très bons : 8 cas Bons : 4 cas Moyens : 4 cas Mauvais : 8 cas

Résultat anatomique au recul en fonction de la réduction initiale Résultats  Résultat anatomique au recul en fonction de la réduction initiale R. recul R. initiale Très bon Bon Moyen Mauvais Total Satisfaisant 8 2 1 4 15 insuffisante 3 9 TOTAL 24 Nous avons montré que La réduction initiale de la fracture est un facteur qui influence le résultat anatomique.en fait, une réduction initiale insuffisante est associée

Corrélation entre résultats fonctionnels et anatomiques Très bon Bon Moyen Mauvais 1 7 3 2 4

Une fracture spinotubérositaire interne traitée par un FE type ILIZAROV. Au recul de 3 ans, nous avons obtenu de très bons résultats fonctionnels et anatomiques.

Patient de 25 ans présentant un fx bi tu bérositaire des plateaux tibiaux comminutive, il a été réalisé une ostésynthèse par un FE type Ilizarov avec de bons résultats anatomique et fonstionnel.

H de 49 ans présentant une fracture comminutive bitubérositaire des plateaux tibiaux du genou G Suite à UN AVP. Il a été réalisé une ostéosynthèse par FE type ILIZAROV long. On a obtenu de bon résultats anatomiques et fonctionnel au recu de 4 ans.

Il s’agit d’un patient de 50 ans présentant une fracture séparation enfoncement du plateau tibial externe TTT par ILIZAROV Mauvais résultats anatomique discordant avec de bon résultats fonctionnels

Le dernier exemple est celui d’un patrient de 35 ans qui a été victime d’un AVP occasionnant chez lui une fracture épiphyso-métaphysaire comminutive des plateaux tibiaux. Le traitement a consisté en une synthèse à minima par vissage transversal associé à une fixation externe par ILIZAROV. Les résultats fonctionnels ont été jugés bons au recul de 4 ans

Difficultés du choix thérapeutique Ostéosynthèse interne ? Discussion  Littérature : Difficultés du choix thérapeutique Ostéosynthèse interne ? large voie d’abord Matériel de synthèse massif Retard de la remise en charge Complications mécaniques et septiques Tous les auteurs rapportent des difficultés du choix thérapeutique et du traitement des fractures comminutives du plateau tibial. L’ostéosynthèse interne, dans le cas de comminution fracturaire, oblige le recours à des abords larges parfois doubles et à l’utilisation d’un matériel de synthèse encombrant ce qui retarde la remise en charge et expose aux complications infectieuses et mécaniques.

Le fixateur d’ ILIZAROV : Discussion  Le fixateur d’ ILIZAROV : rassembler les petits fragments détachés sans les dépérioster fermer un foyer de séparation par les broches à olives maintenir la comminution métaphysaire souvent associée laisser le genou libre courcircuiter des lésions cutanées Le fixateur d’ILIZAROV permet de rassembler les petits fragments détachés, de fermer un foyer de séparation et de maintenir la comminution métaphysaire souvent associée, tout en laissant le genou libre et en court-circuitant des lésions cutanées souvent associées.

Résultat radiologique moyen Discussion  Résultat radiologique moyen mobilisation précoce du genou la rapidité de l’appui propriétés mécaniques du système complications peu fréquentes  le résultat fonctionnel global est bon Les résultats de notre série montrent que malgré un résultat radiologique moyen, le résultat fonctionnel global est jugé bon pour ces fractures réputées être de mauvais pronostic fonctionnel. Pour tous les auteurs, l’explication réside dans le fait bénéfique de la mobilisation précoce du genou, de la rapidité de l’appui et les propriétés mécaniques du système qui favorisent l’ostéogenèse et le remodelage articulaire.

Pas d’action sur la composante d’enfoncement ( > 10 mm) Discussion  Pas d’action sur la composante d’enfoncement ( > 10 mm)  Abord limité avant la pose de l’Ilizarov  Relèvement + vissage L’amélioration du résultat anatomique passe : D’une part par la connaissance des gestes associées, qui peuvent résoudre pas mal de problèmes (vissage premier, relèvement d’un important enfoncement par un abord limité car ce montage ne permet en aucun cas et de façon isolée de relever un enfoncement.

Maîtrise de la technique : Discussion  Maîtrise de la technique : table orthopédique broche à olive broches ascendantes fiches filetées montage segmentaire long Et d’autre part par la maîtrise de la technique (table orthopédique, broche à olive, fiches filetées)  Amélioration du résultat anatomique

= Meilleur résultat fonctionnel Conclusion : Méthode de choix Technique rigoureuse = Meilleur résultat fonctionnel Le fixateur d’ILIZAROV constitue une méthode de choix dans le traitement des fractures comminutives du plateau tibial, mais reste difficile de réalisation. Une technique rigoureuse est le meilleur garant d’un bon résultat.