AIT : LE SYNDROME DE MENACE DU CERVEAU ERIC CREISSON: LE CERVEAU! D.HEILIGENSTEIN: LE CŒUR! Et les vaisseaux…entre les 2! 27 mars 2003

AIT : OBJECTIFS 1-Définir l’AIT et citer les principaux diagnostics différentiels 2-Connaître l’urgence de la prise en charge d’un AIT 3-Citer les principales causes d’infarctus cérébral et leur fréquence relative. 4- Énumérer, en les hiérarchisant, les examens complémentaires utiles au diagnostic étiologique d’un infarctus cérébral. 5- Énumérer les mesures de prévention secondaire après un AIT avec indications et risques des médications antithrombotiques et de la chirurgie carotidienne.

AIT : Généralités FREQUENCE CLINIQUE: CE QUI N’EST PAS UN AIT PREVENIR L’AVC CONSTITUE: URGENCE +++ STATUT CARDIO-VASCULAIRE GENERAL : ATHEROMATEUX SVT++

AIT : GENERALITES AVC: 3ème cause de mortalité, 1ère cause de handicap, 150 000 nouveaux cas par an (80%d’AIC), mortalité de 20% à 1 mois, 30% de récidive à 5 ans. 75% des patients ont plus de 65 ans L’AIT est une urgence médicale compte-tenu du risque d’infarctus cérébral dans les semaines suivantes. Incidence AIT: 30/100000 pop. générale, 100/100000 au delà de 65ans. L’incidence diminue mais le nbre de patients âgés … HTA principal facteur de risque.

AIT-AVC pour 100 000 hab 240 pris en charge:180 avc1,60 avc2, 50 ait 48 dc le 1er mois, 70 dc ds l’année, 60 dépendants 170 surivants (60 dépendants)s’ajoutent au pool des 1200 ayant déjà eu un AIT(300),AVC(800)ou les 2(100). Sur ces 1200, 80(7%) vont faire un AVC chaque année.

L’AIT : GENERALITES Définition: l’AIT est un déficit neurologique focal, d’origine ischémique, d’installation brutale et entièrement régressif en moins de 24h ( le + svt en moins de 30 mn). Sa durée doit dépasser qques dizaines de secondes. Son diagn est difficile du fait de la brièveté des phénomènes et dépens de la qualité de l’interrogatoire. La réversibilité clinique ne signifie pas l’absence de lésion parenchymateuse, près de 20% des AIT s’associent à des lésions ischémiques au scanner. AIT et AIC ont les mêmes causes : 30% des AIC sont précédés d’un AIT et 25% des AIT vont avoir un AIC dans les 5 ans, surtout au cours du 1er mois : URGENCE.

Bilan et causes des AIT Dans tous les cas: - biologie de base: NFS,plaq, iono, glycémie et lipides - ECG - Écho-doppler TSA - ETT Et selon les cas: - doppler transcranien, - ARM intracrânien et cervical - ETO (auricule G,SIA, crosse aorte) - Hémostase complète (thrombophilie: déficit en protéineS,C,A III).

AIT : CAUSES Multiples mais de fréquence très variable Dans 30% des cas inexpliqués. Causes parfois associées. 1) Athérosclérose 2) Cardiopathies emboligènes 3) Infarctus dits « lacunaires » HTA 4) Autres causes

AIT : CAUSES 1. L’ATHEROSCLEROSE 30% des AIC AIC thrombo-emboliques le + svt : fragmentation d’un thrombus sur plaque et occlusion artère distale ou occlusion sur plaque, rarement hémodynamique (sténose serrée): origine CI, siphon carotidien, art. vertébrales, sylvienne, tronc basilaire Diagn: sténose de plus de 50% de l’artère d’ amont + les facteurs de risque.

AIT : CAUSES 2. CARDIOPATHIES EMBOLIGENES: 20% des AIC FA pour la moitié des cas Facteurs de risque : + HTA, âge, ATCD d’accident ischémique, dilatation OG.. Risques majeurs: FA, RM, Prothèse valv. mécanique, IDM récent, thrombus VG, myxome, EI, CMNO. Risque mineur ou inexistant: prolapsus mitral, calcif. anneau mitral, FOP, ASI, RAC, strands mitraux.

AIT: CAUSES 3. INFARCTUS DITS »LACUNAIRES » 20% des AIC Petits infarctus profonds (moins de 15 mm ) par occlusion d’une artériole profonde HTA : lipohyalinose. Souvent diagnostic d’exclusion ( une cause thromboembolique peut entraîner un petit AIC).

AIT : CAUSES - dissection des artères cervico-encéphaliques: 20% des AIC du sujet jeune - causes rares : artériopathies inflammatoires, infections, post-radiothérapie, hématologiques …

AIT: les examens cardiologiques. 1- ECG : FA, ischémie (holter). 2- Echo TSA : 20% des AIT auraient une sténose C serrée; Doppler transcranien (microsignaux). ARM ++ 3- ETT : card valv, cardiopmyopathies, akinésies localisées 4-ETO : aorte: athérome protrusif, thrombus auriculaire (auricule G), anevrysme SIA, F.O.P., Tumeur, végétations valvulaires.

Facteurs de risque d’AIT Ceux des cardiopathies ischémiques mais l’ordre d’importance est différent: 1 HTA RR=4 hta chronique pour la ½ des avc 2 tabac RR=2 carotides ++ 3 cholestérol RR=1,5 hypo---) Hies! 4 Diabète RR=1,5 à 2. 5 alcool : courbe en j RR=0,3 à 1 pour 1 à 2 verres 6 migraine si F jeune + tabac + C.O. 7 C.O. : risque faible, surtout si tabac+

AIT : prévention 1 PREVENTION SECONDAIRE A/ principes généraux: - prise en charge des F de R modifiables HTA, tabac,lipides etc. - thérapeutiques antithrombotiques: ASPIRINE 100 à 325 mg :\\ le risque de 20% soit –19 éven pour 1000 patients traités. Plavix – 24 éven pour «  » » » » » » » Asasantine ( 50mg + 400mg) AVK : card emboligènes(FA),thrombophilies, dissection -Endartériectomie carotidienne ou angioplastie

AIT HTA :quels médicaments? But : diminution progressive des chiffres vers 130/85 Mesures hygiéno-diététiques et médicaments: tous égaux? Etude Life :losartan sup à aténolol pour la réduction des AVC – 25%

AIT AVC & HTA L’étude PROGRESS (Lancet:sept 2001) - 6105 avec avc ou ait, hta ou non - Perindopril 4mg +- indapamide - 4 ans, -9/4 mm Hg sous trait.actif - 307 AVC vs 420 = réd. relative de 28% (- 43% avec la combinaison). Donc qque soit le niveau de PA, une combinaison IEC+diurétiques diminue le risque de récidive en P.secondaire.

AIT : prévention B/ Traitement selon la cause « culprit lesion » 1 A.S.: facteurs de risque (HTA,statines?), aspirine, si CI)70% + S.= endarteriectomie, pas d’indication des AVK 2 card. emboliques FA : AVK (INR 2à3)\\ des 2/3 des récidives aspirine que si CI Prothèses valvulaires : INR ) 3 +/- aspirine Card à risque embolique modéré ou mal déterminé : risque AVK sup aux bénéfices? 3 petits infarctus profonds : aspi sans preuve. 4 autres causes: dissection : AVK, sans cause: AAP

AIT : prévention primaire La stratégie de « groupe à haut risque » et la stratégie de « masse ». - F de R: HTA à tous âges: une baisse de la PAD de 5mm pendant 5 ans diminuerait de 45% le risque d’AVC. IC plus que diurétique? Tabac: RR faible mais fréquence++ - Aspirine de principe : pas de preuve de bénéfice en l’absence d’AIT - FA : AVK sauf si jeune sans FR. - Sténoses CI : asymptomatiques : risque spontané de 2% par an, op 3% Si sténose 70 à 90% sympt: 8 patients à opérer pour éviter un AVC, si Asympt : 83 patients;

AIT URGENCE ++++ PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE PREVENTION : hta, tabac…

Coût d’un AVC= 80 000 $

SOS AIT Ouverture d’un SOS AIT à Bichat N° vert 0 800 888 248 H24 Donne l’exemple de la marche à suivre: adaptation locale? Mais … 6 neurolo-gues vasculaires à Bichat …