Pleurésie tuberculeuse Pr Vincent JOUNIEAUX Service de Pneumologie Unité de Réanimation Respiratoire CHU AMIENS

Généralités PIT Immunodépression Pleurésie tuberculeuse Réactivation Pays en voie de développement (prévalence tuberculose élevée) : PT essentiellement au cours des primo-infections : Pays « développés » (prévalence tuberculose faible) : ↑ fréquence PT de réactivation Pays d’endémie du virus VIH (prévalence tuberculose explosive) : ↑ fréquence PT

Généralités (2) Pleurésie tuberculeuse : possible à tout âge plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte (PIT plus fréquente chez l’enfant et survient 3 à 7 mois après PIT) plus fréquente chez l’adulte jeune < 35 ans que chez l’adulte > 35 ans chez le sujet > 50 ans : plus souvent accompagne une tuberculose par réactivation plus fréquente cours de la tuberculose chez les patients immunodéprimés que chez les immunocompétents (VIH Å : 11% versus non VIH : 6%). Chez les patient VIH Å, la PT est plus fréquente chez les patients dont le taux des Lc CD4 est conservé (> 200/ml).

Généralités (3) PT doit être évoquée devant toute pleurésie sérofibrineuse (exsudat), Mécanismes PT : Atteinte tuberculeuse du parenchyme sous pleural, Rupture du foyer dans la cavité pleurale (plus fréquente que par dissémination hématogène), Libération de cytokines inflammatoires modifiant la perméabilité des vaisseaux pleuraux, Altération du drainage lymphatique par atteinte granulomateuse de la plèvre pariétale.

Immunologie PT : réaction d’hypersensibilité plus qu’une pleurésie infectieuse Liquide pleural : le plus souvent BK négatif en culture Injection intrapleurale BCG chez le cobaye : PT si sensibilisation antérieure, sauf si sérum anti-lymphocytaire PT chez animal non sensibilisé ayant reçu injection cellules d’animaux sensibilisés Mécanismes cellulaires : Interaction des protéines mycobactériennes avec PNN PNN → recrutement des monocytes/macrophages Phagocytose des mycobactéries par les macrophages → cellules présentatrices d’antigènes au lymphocytes Macrophages : libération TNFα et IL-1 → activation lymphocytaire Compartimentalisation avec afflux des LcT CD4 dans la cavité pleurale (cellule prédominante à J3 dans liq pleural) et diminution sanguine périphérique (responsable de l’anergie tuberculinique) Lymphocytes T CD4 → IFγ (activation phagocytose des macrophages) et IL-2 (régulation de la prolifération lymphocytaire) TNFα → formation granulomes.

Clinique Deux tableaux : forme aiguë, la plus fréquente (2/3 des cas) mimant une pleuro-pneumopathie : Fièvre/fébricule (90%) Douleur basithoracique (75%) (précède la) Toux sèche (80%) Auscultation : frottement pleural rare Sibley et coll. Am Rev Tuberc 1950 Levine et coll. Archiv Intern Med 1968 Berger et coll. Chest 1973 Symptomatologie plus marquée chez le patient VIH : durée des signes, dyspnée, asthénie, diarrhées, sueurs nocturnes, hépatomégalie, splénomégalie et adénopathies superficielles. forme peu symptomatique, essentiellement chez le sujet âgé

Examens complémentaires RG thorax : Epanchement pleural liquidien de faible ou moyenne abondance parfois massif : sous-estimation des études américaines (< 5%) Aoe et coll. Chest 2003 : épanchement > 2/3 cavité pleurale dans 20% des cas Pas de coté préférentiel, atteinte bilatérale rare, Atteinte parenchymateuse homolatérale évocatrice d’une tuberculose pulmonaire dans 1/3 des cas chez les patients VIH négatifs, Atteinte parenchymateuse (homolatérale ou diffuse) ou ganglionnaire médiastinale dans 1/2 des cas chez les patients VIH positifs. IDR 5U : négative dans 1/3 des cas le plus souvent négative chez les patients VIH positifs (59%)

Imagerie

pH > 7,40 : peu en faveur d’une pleurésie tuberculeuse Ponction pleurale Pleurésie sérofibrineuse (90%) ou séro-hématique (10%) caractérisée par : Exsudat : protides P/S > 0,5 et LDH P/S > 0,6 protidopleurie généralement > 50 g/l Cellularité : leucocytes < 5000/mm3 dont 90 à 95% de lymphocytes (CD4/CD8 : 4,3 liq pleural vs 1,6 sang – Fontes et coll. Chest 1990) - Cellules mésothéliales < 5%. Classiquement : 7,0 < pH pleural < 7,30 pH > 7,40 : peu en faveur d’une pleurésie tuberculeuse Glycopleurie basse (<0,6 g/l) et pH p < 7,30 : dans 20% des cas (témoigne d’une forme évoluée)

Cellules macrophagiques Liquide pleural Lymphocytes Cellules macrophagiques Grossissement x 4

Bactériologie BK liquide pleural : Biopsie plèvre pariétale : Å au direct < 10% des cas Å en culture dans 10-35% des cas Biopsie plèvre pariétale : Le meilleur examen diagnostique (4 prélèvements) (3) Histologie : granulomes dans 50 à 80% des cas (plus fréquent au cours PIT). (1) Culture (Löwenstein) : Å dans 40 à 65% des cas (plus fréquent au cours réactivation). Les deux examens combinés : diagnostic = 90% des cas. Pas de différence de rentabilité diagnostique entre les patients VIH négatifs ou positifs. ECBC / Tubages gastriques : rarement Å en l’absence d’atteinte pulm (< 5%) Amplification génique et PT : sensibilité très médiocre (< 80%) car faible quantité de BK dans liquide pleural et VPP très médiocre car très faible incidence de la maladie.

Marqueurs biologiques Pleurésie tuberculeuse : ↑ taux pleural adénosine désaminase (ADA), interféron-γ (IF-γ) et récepteur soluble de l’interleukine 2 (sIL2-R) par comparaison avec les autres PSF. ADA : Essentiellement isoenzyme ADA2 (reflet de l’activation monocyte/macrophage) Méthode simple, rapide et peu coûteuse Pas d’interférence du statut VIH Sensibilité et VPP varient en fonction de prévalence de l’affection Pas de consensus sur le seuil diagnostique (entre 40 et 70 UI/l) Excellente VPN (quelque soit la prévalence de l’affection) Peu de faux positifs si : Sujet jeune, Pleurésie lymphocytaire, ADA > 40 UI/l.

Marqueurs biologiques (2) Interféron-γ et diagnostic de PT : Wongtim et coll. Thorax 1999. IF-γ : > 240 pg/ml = sensibilité de 94,9% et spécificité de 96,3%. Aoe et coll.. Chest 2003. meilleure sensibilité et spécificité par comparaison avec ADA, lysozyme et IL2rs Interféron-γ serait un meilleur marqueur de la PT que l’ADA chez le patient VIH positif.

La problématique… Pleurésie sérofibrineuse d’étiologie non déterminée après : BK direct liquide pleural Cytologie liquide pleural Histologie biopsie plèvre pariétale ADA élevée Pas d’atteinte pulmonaire excavée associée Editorial de R.W. Light : Arch Intern Med 1998 Pleurésie métastastique : présence d’un épanchement pleural malin signe généralement une maladie inopérable : pas de conséquence à différer le diagnostic de quelques semaines Pleurésie tuberculeuse : Résolution spontané en l’absence de traitement mais risque de développer une tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire dans 65% des cas dans les 5 ans. Par contre, risques non négligeables d’effets secondaires du traitement anti-bacillaire… difficiles à justifier en l’absence d’urgence thérapeutique Pas de traitement sans preuve… 10 à 20% des cas

Aspect en tâches de bougie Thoracoscopie Patient > 50 ans : thoracoscopie (car pleurésie métastatique = étiologie la plus probable) Patient < 50 ans : attendre le résultat des cultures (BACTEC® : 18 j versus 33 j) (car pleurésie tuberculeuse = étiologie la plus probable) Emad et Rezaian, Resp Medicine 1998. Futur : Autres marqueurs biologiques ? (Momi et coll. Resp Medicine 2002) : VEGF : ↑ taux pleural > 2000 pg/ml au cours des pleurésies métastatiques, TNF-α : ↑ taux pleural > 55 pg/ml au cours des pleurésies tuberculeuses, Utilisation combinée des deux marqueurs : sensibilité de 88,9% et spécificité de 77,1%. Aspect en tâches de bougie

Traitement = traitement anti-bacillaire classique RHZ(E)/RH Å ponction évacuatrice précoce : Obtention de l’apyrexie en 2 semaines, mais fièvre peut persister 6 à 8 semaines… Résolution radiologique (séquelles minimes) en 6 semaines, mais pleurésie peut persister 3 à 4 mois… Kinésithérapie respiratoire utile si ascension coupole diaphragmatique après 1 mois de traitement. décortication chirurgicale rarement nécessaire Pas de bénéfice de la corticothérapie. Deux études randomisées contre placebo : Lee et coll. Chest 1988 : augmentation significative de la rapidité de résorption du liquide pleural sous corticothérapie (54,5 jours versus 123,2 jours) Wyser et coll. Chest 1996 : pas de différence significative (mais ponction pleurale évacuatrice précoce dans les deux groupes).

Conclusions Diagnostic de la pleurésie tuberculeuse assuré depuis 40 ans essentiellement par la biopsie pleurale pariétale (étude histologique couplée à la culture). L’apparition de nouveaux outils diagnostiques a peu modifié la stratégie diagnostique de la pleurésie tuberculeuse sauf l’ADA pour sa VPN.