DONNEES DE LA LITTERATURE Thierry ODENT

Objectifs de la chirurgie Zone de fusion équilibrée, centrée sur le bassin (Balance) Préservation du plus grand nombre d’étages mobiles Stable dans le temps (adding-on)

Choix des niveaux à instrumenter Affaire d’école/ discussion +++ Littérature Reste débattu : Unbalance/adding-on : 2%-51% Sélection des niveaux Expérience Amélioration des techniques de correction Meilleure classification Analyse 3D : équilibre sagittal/rotation (3D)

1970 Harrington Fusionner tout le Cobb Fusionner les disques cyphotiques Etendre 2 vertèbres sous la vertèbre neutre pour être dans la zone de stabilité Safe Zone Harrington PR Technical details in Relation to the succesful use of Instrumentation in Scoliosis Clin. Orthop. North. America 1972

1980 Principes de la fusion sélective (King et Moe) King 2 : Fléxibilité courbure Lombaire > courbure Thoracique Angle de Cobb principal < 80° Rachis équilibré Correction partielle secondaire de la courbure lombaire

Règles dans la King 2 Arrêt sur la SV (Typiquement T12) Stable vertebra Arrêt sur la SV (Typiquement T12) Vertèbre partagée équitablement par la CSVL Si LIV sup. SV : décompensation (adding-on) Si LIV Inf. SV : déséquilibre post-opératoire

King Classification : limites Faible reproductibilité inter et intra-observer Pas d’évaluation du plan sagittal Difficulté de différencier type 2 et type 3 (thoracique isolée) Cummings et al. Interobserver reliability and intraobserver reproductibility of the system of King for the classifiaction of AIS Spine 1990 Lenke et al. Intraobserver and interobserver reliability of the classification of thoracic AIS J Bone Joint Surg Am 1998

Décompensation après instrumentation de Harrington Classiquement : Non Mc Cance (Minneapolis): Spine 1998. Coronal & Sagittal balance in Surgically treated Adolescent Idiopathic Scoliosis With the King II Pattern A review of 67 consecutive cases having selective thoracic fusion 30% décompensés

1985 : CD Instrumentation Instrumentation segmentaire Correction 3D : Rotation de la tige Correction vertèbre apicale par translation

Littérature on Decompensation Decompensation after Cotrel Dubousset Instrumentation. Thomson. Spine 1990 Coronal decompensation produced by the CD “derotation” maneuver for AIS. Bridwell. Spine 1991 Spinal decompensation in CDI. Mason Spine 1991 Analysis of factors related to truncal decompensation following CDI. Moore Spine 1991. Preventing decompensation in King 2 curves treated with CD. Lenke Spine 1992.

Littérature on Decompensation Spinal imbalance and decompensation problems in patients treated with CDI. Benli Eur Spine J 1996 Geometric analysis of coronal decompensation in idiopathic scoliosis Patwardhan. Spine 1996. An Algorithm for selection of instrumentation levels in AIS Margulies Eur. Spine J. 1998 Spontaneous lumbar curve coronal correction after selective anterior or posterior thoracic fusion in adolescent idiopathic scoliosis. Lenke. Spine. 1999 Decompensation following scoliosis surgery treatment by decreasing the main thoracic curve. Arlet. Eur Spine J . 2000

CDI : Décompensation Facteurs de risque Correction trop importante de la courbure thoracique Rigidité de l’instrumentation qui empêche un rééquilibrage secondaire Extension trop distale de la fusion dans la zone lombaire

Salanova, Dubousset & al. Rev.Chir.Orthop 2000 Segmental Instrumentation in AIS: Importance of Coronal Roentgenogram for determination of fusion area Salanova, Dubousset & al. Rev.Chir.Orthop 2000 La vertèbre d’élection: Vertèbre au dessus du disque le plus incliné

(122 patients. Min f.up 3 years) Segmental Instrumentation in AIS : Importance of Coronal Roentgenogram for determination of fusion area (122 patients. Min f.up 3 years) Déséquilibre : 70% si arrêt sur vertèbre stable 10 % si arrêt sur vertèbre d’élection VE

Dubousset Disc Rule Bendings +++

Lenke, Betz, Harms Classification (2001)

Classification de Lenke (2001) Principe : Courbure majeure : structurale, la plus importante Courbure(s) majeures Courbure(s) mineure(s) : non structurales

6 types Courbures thoraciques : Lenke 1 : thoracique unique Lenke 2 : double thoracique Double et triple majeure : Lenke 3 et 4 TL et Lombaire : Lenke 5 et 6

Modificateur lombaire Permet de sous différencier la King 2 A/B/C : Projection de la vertèbre sommet C. lombaire /CSVL

Classification qui s’est imposée depuis le début des années 2000 Référence pour toutes les publications actuelles Stratégie chirurgicale Echecs

Lenke classification Courbure structurale/non structurale Courbures à instrumenter Pas de règles définies pour les niveaux à instrumenter Prise en compte du profil Bonne reproductibilité Lenke

Rappels /définitions CSVL LTV Neutral V : vertèbre sans rotation End V : 1ère vertèbre de la courbure dont l’angulation du plateau inférieur est maximale Stable V : vertèbre séparée en 2 parts égales par la CSVL Last Touching V (LTV): 1ère vertèbre touchée par la CSVL

Mauvais résultat Définition Déséquilibre du tronc Adding-on (décompensation) Perte de correction dans la courbure lombaire avec inclusion de celle-ci dans la courbure principale : décalage inférieur de la VN Angulation du disque sous l’arthrodèse > 5° Déviation > 5 mm de la CSVL de la première vertèbre sous l’arthrodèse

Suk Spine 2003 Bons résultats King 3-4 (Lenke 1A) 42 patients Recul > 2 ans 14 mauvais résultats (Déséquilibre ou adding-on) Bons résultats VN=EV ou un niveau en dessous : fusion VN VN 2 niveaux en dessous EV : fusion VN-1 En fonction de la relation entre la NV et la EV, on peut sauver 1 à 2 niveaux/SV

Wang Spine 2011 Déviation Pré-op LIV+1/CSVL < 10mm Lenke 1A 278 patients Recul : 3,6 ans Adding-on : 23 % correction Cobb : non Comparaison EV/NV/NV+1 EV : trop court EV + 1 : risque de fusionner trop long Déviation Pré-op LIV+1/CSVL < 10mm

Matsumoto Spine 2013 112 patients Courbure Lenke 1A Adding-on distal 21 (18,8%) FDR : Translation post-opératopire de la courbure thoracique principale Différence LIV/LTV LIV doit être au minimum à la LTV Même Résultat Lenke 2 (Spine 2014) LTV

Inclinaison L4/Lenke 1A 93 patients 2 ans de recul Lenke 1A et Lenke 1B 93 patients 2 ans de recul Lenke 1A : 2 types de courbures L4 incliné à D et L4 incliné à G 1A L : SV T12; VN thoraco-lombaire/1B; LIV T12 1A-R : SV L4; VN plus distale (L3-L4); LIV L2 Is the lumbar modifier useful in surgical decision making?: defining two distincts Lenke 1A curve patterns. Mayanji F, Newton P Spine 2008

Inclusion du bassin Subdivision de la King 2 en 2 sous types/inclusion du bassin Bassin inclus LIV à L4 car pas de correction après fusion selective Bassin exclus STF : « reverse effect » Bergoin et al. Taking the shoulders and pelvis into account in the preoperative classification of AIS. Eur Spine J 2011

Lenke 1C ? Attitude très controversée/STF Etude Multicentrique 264 patients Courbures thoraciques identiques (55°) Courbure TL/L > NSF : 42°/47° Groupe TSF : 138 (47%) LIV : T10 6X; T11 42X; T12 66X; L1 24X Groupe NSF 126 (53%) LIV : L3 100X; L4 26X Crawford et al. Selective thoracic fusion in Lenke 1C curves Spine 2013

Takahashi Spine 2011 Lenke 1B, 1C Choix en fonction de la position respective de EV et SV SV>EV : DIV doit être inférieur au minimum d’un niveau/SV SV=EV : DIV doit être un niveau sous la SV

Lenke 1B, 1C et Angle CSVL/mil L4-L5 Angle corrélé avec Cobb TL/L pré-op Correction Cobb : 32°NSF/20° STF Correction : NSF : 11° TSF : correction modeste (2°) + cyphose TL Nécessité de descendre sous l’apex de la courbure inf. si l’on veut corriger l’angle Abel et al. Selective versus Non selective fusion for idiopathic scoliosis Spine 2011

Kim ESJ 2011 revue Lenke 1 C NSF/STF demande fonctionnelle Rotation/Translation/importance C thoracique > lombaire > 20% Cyphose TL < 10° Cartilage Y fermé

Peut on définir quelques règles pour le choix de la LIV ? L4-Bassin VN, EV, SV Translation Peut on définir quelques règles pour le choix de la LIV ?

20 % de mauvais résultats radio/STF Généralités Généralisation de la classification de Lenke Travaux rétrospectifs (LEV médiocres : 3-4) Papiers d’école Etudes radiologiques +++ 20 % de mauvais résultats radio/STF Faibles reculs Réductibilité contre courbure lombaire Classification/choix des courbures à instrumenter Choix des niveaux ? Décompensation (Adding-on) Survenue dans la première année post-opératoire

Généralités Classification de Lenke Reproductibilité ? Etude profil très théorique VN-EV : +/_ LTV : + Peu d’études sur l’Influence rotation/profil Bon résultat Maturation/% correction/dérotation ? Bon choix LIV reste déterminant Inter and intraobserver reliability of Lenke new classification system Ogon Spine 2002

Lenke 1A VN=EV ou EV+1 (peu de rotation dans la région dorso-lombaire) Stop possible sur la VN ou un niveau au dessus EV 2 niveaux > VN Stop possible sur la VN-1

Lenke 1B Difficulté à différencier Lenke A Peu de signification clinique/A modificateur Tilt L4, angle ilio-lombaire, inclusion du bassin + relevant Descendre la fusion (King 4)

Lenke 1C STF très controversé 60% « rule breaker » Correction de l’angle ilio-lombaire Seulement si prise de la courbure TL ou L Newton et al. Factors involved in the decision to perform a selective vs non selective fusion in Lenke 1B et 1C curves Spine 2003

CONCLUSION Pas de consensus : Attitude d’école Attitudes très variables Pas de recette miracle