évaluation de la qualité de l’acte Utilité du rayon-x poumons dans l’évaluation de la douleur thoracique non-traumatique et possible syndrome coronarien aigu au département d’urgence Louis-Philippe Dufour MDCM CCMF R3 MF/MU Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal

POURQUOI? Présentation très fréquente à l’urgence 6 millions par année (USA, 2010) % de RxP demandés très variable Plus craintifs de poursuites: 86% Moins craintifs de poursuites: 73% Utilité du RxP débatue ACR: Cote de pertinence de 5 « May be appropriate » Positifs dans 2 à 44% des cas Coûts et temps de séjour associés RxP = 50% des examens de radiologie Temps pour un RxP à HSCM? … plutôt court. À la Cité de la Santé Laval? …

QUESTIONS Dans la littérature À l’urgence de HSCM Critères spécifiques qui permettent de guider l’utilisation du RxP? Taux de positivité des RxP demandés suivant ces critères? Règles de décision cliniques? Validées? À l’urgence de HSCM Quel est notre taux de RxP chez les patients avec douleur thoracique? Quel est notre taux de positivité? Ces règles de décisions cliniques seraient-elles utiles?

PLAN DE LA PRÉSENTATION Revue de la littérature Méthode Résumé des études Conclusions Évaluation de la qualité de l’acte Analyse primaire des dossiers (brut) Analyse secondaire des dossiers (selon règles de décision) Limitations Recommandations

Revue de la littérature ÉTUDES EXSITANTES SUR L’UTILITÉ ET L’UTILISATION DU RAYON-X POUMONS DANS L’INVESTIGATION DE LA DOULEUR THORACIQUE AVEC SUSPICION DE SYNDROME CORONARIEN AIGU À L’URGENCE

«Convainc-moi que je n’ai pas besoin de le demander  »

MÉTHODE Base de données MeSH Résultats PubMed Chest pain/Diagnostic Imaging  Acute coronary syndrome/Diagnostic Imaging Thoracic Radiography  Résultats 15 articles par recherche MeSH 8 gardés - 7 éliminés (pédiatrie, tomographie) 9 articles supplémentaires par cross-referencing Total = 17 articles (1981-2014)

LA TRAME DE FOND Benacerraf et al (1981) Ng et al (2008) 1102 patients tous symptômes thoraciques confondus 4% de trouvailles au RxP si: Pas d’hémoptysie Examen pulmonaire N 40 ans et moins Ng et al (2008) 158 patients avec DT-suspicion de SCA 2.3% de trouvailles significatives si: Aucun Sx respi (toux, hemoptysie, expectos) Auscultation normale SV normaux 1 OAP, 1 pneumonie, 1 adénopathie 3 autres études Patients avec DT, non-sélectionnés 25 à 44% anomalies au RxP 14 à 35% d’anomalies significatives Al Zadjali et al (2009) 330 patients avec DT à l’urgence Anomalies plus fréquentes si: Âge > 65 ans ATCD: asthme, MPOC, cancer ou IC Tachypnée > 16 Dyspnée Pas selon auscultation anormale? Achalandage…

LES CRITÈRES DE ROTHROCK Rothrock et al (2002) Étude rétrospective de dérivation sur 1650 patients avec RxP à l’urgence Toute plainte confondue – 637 patients avec DT – 50% avec Dx final de SCA Diminuent le nombre de RxP de 34% - au coût de 13 anomalies sur 1650 manquées 6 œdèmes pulmonaires, 5 pneumonies, 2 cancers Pire sensibilité chez patients avec DT – 84% Étude de validation (2014) Rétrospective de 967 patients avec DT non-traumatique et RxP 5% d’anomalies trouvées (50/967) – 10 manquées par les critères de Rothrock 5 pneumonies, 3 épanchements, 1 œdème pulmonaire, 1 masse Sensibilité de 79% - bonne VPN (98%) surtout car population saine

CRITÈRES DE ROTHROCK

QUAND IAN STIELL S’EN MÊLE Hess et al (CJEM 2010) Prospective: 676 patients > 24 ans avec DT et mesure de troponine à l’urgence Exclus: Instabilité HD, STEMI, Traumatisme, Grossesse, Cocaïne RxP selon jugement clinique – 529 (83%) obtenus 11 (2.1%) menant à une intervention 7 œdèmes pulmonaires, 3 infiltrats, 1 épanchement 37 variables analysées par régression univariée Règle clinique dérivée par partition récursive Diminue de 18.2% le nombre de RxP Sensibilité de 100% (IC 71.5-100%) – Aucune anomalie significative manquée Spécificité de 36% (IC 32-40%)

RÈGLE DE HESS

ÉTUDES DE VALIDATION (1) Poku et al (Acad Emerg Med 2012) Prospective: 1205 patients selon mêmes critères d’inclusion/exclusion Taux de RxP de 96% (Minnesota) selon jugement clinique 69 (6%) menant à une intervention 55 infiltrats, 21 oedèmes pulmonaires, 3 pneumothorax Selon la règle de Hess Sensibilité = 78.5% (IC 67-86%) 15 anomalies manquées 8 infiltrats, 6 oedèmes pulmonaires, 1 pneumothorax Nouvelle règle dérivée Sensibilité = 100% (IC 93-100%) Spécificité = 11.5% (IC 9-13%) – diminution des RxP de 7% (96 à 89%)

CRITÈRES DE POKU

ÉTUDES DE VALIDATION (2) Goldschlager et al (2014) 760 patients avec mêmes critères d’inclusion/exclusion Tous avaient eu un RxP 93 (12%) anomalies significatives Selon la règle de Hess Sensibilité = 80% (IC 70-87%) 19 anomalies manquées 12 infiltrats, 5 oedèmes pulmonaires, 3 effusions En ajoutant le critère d’âge (<55 ans) de Poku 6 anomalies manquées

CONVAINCU PAS CONVAINCU PAS CONVAINCABLE

PAS CONVAINCABLE

TRÈS CONVAINCANTE

PAS CONVAINCABLE

TRÈS CONVAINCANTE

CONCLUSIONS PAS de règle de décision clinique validée …guidant l’utilisation du RxP en work-up de douleur thoracique non-traumatique avec suspicion de SCA à l’urgence Études de dérivation: Bonnes sensibilités mais populations saines – VPN faussées Études de validation: Sensibilité de 80% chez population plus malade Anomalies manquées inacceptables: Pneumothorax, masses, épanchements Nouveaux critères (Poku) en attente de validation Utilité du RxP plutôt limitée Proportions d’anomalies significatives de plus en plus faibles 2%, 5%, 6% et 12% dans les 4 plus récentes études Porte au moins à la réflexion…