CIRRHOSE DU FOIE ET HEPATO-CARCINOME Dominique Barrier – 24 octobre 2017 IFSI CH Le Mans U.E 2.9 S5

LE PLAN RAPPELS ANATOMO – PHYSIOLOGIQUES LA CIRRHOSE Définition Causes Manifestations cliniques Complications L’HEPATO-CARCINOME Définition et épidémiologie Diagnostic et signes cliniques Traitements LE PLAN

Les 3 veines sus-hépatiques drainent le sang issu du foie. Elles rejoignent la veine cave inférieure ANATOMIE DU FOIE Situé dans l’hypocondre droit 8 segments Poids : 1,5 kg En cm L : 28, l : 16, h : 10 Le système biliaire permet l’écoulement de la bile fabriquée par le foie vers le duodénum et son stockage dans la vésicule Le foie accueille 20% du débit cardiaque soit 1 litre de sang/min 75% arrive par la veine porte (sang riche en nutriments issus des intestins 25% arrive par l’artère hépatique (sang riche en oxygène) 4 lobes + division anatomique, mais aujourd’hui on parle plus de segments (division chirurgicale) correspondant à une distribution de pédicules vasculaires et biliaires ( chaque segment est vascularisé par un pédicule différent) La veine porte est formée des veines mésentériques… Elle se divise en branches de plus en plus fines  unités segmentaires,  unités lobulaires  sinusoïdes intralobulaires : réunion du sang issu de la veine porte et de l’artère hépatique L’artère hépatique : branche de l’aorte Sinusoïdes  veinules  veines sus hépatiques

ANATOMIE (2) le lobule hépatique Unité fonctionnelle du foie constituée par un regroupement d’hépatocytes (cellules du foie) De forme hexagonale Entre les lobules : les espaces portes dans lesquels se trouvent les branches de la veine porte, de l’artère hépatique et les canaux biliaires La veine porte et l’artère hépatique se divisent en de nombreuses branches situées dans les espaces portes. Elles se rejoignent dans les sinusoïdes qui convergent vers les veines centrolobulaires (il y a une veine centrolubulaire au centre de chaque lobule. Les veines centrolobulaires se rejoignent pour former une veine sus hépatique qui se jette dans la veine cave inférieure. Les canaux biliaires circulent aussi dans les espaces portes ANATOMIE (2) le lobule hépatique

Le foie a de nombreuses fonctions Des fonctions métaboliques Une fonction biliaire PHYSIOLOGIE DU FOIE

PHYSIOLOGIE DU FOIE FONCTIONS MÉTABOLIQUES Métabolisme protidique Synthèse et sécrétion des acides aminés sous nombreuses formes : Albumine Protéines de structure Facteurs de coagulation Dégradation des déchets protidiques en urée Comparable à une vaste usine qui auraient une fonction métabolique : le foie réceptionne, stocke, fabrique, transforme, redistribue de production d’éléments biologiques Albumine : nécessaire au transport de molécules dans le sang et régulateur de la pression plasmatique Facteurs de coag : I II V VII X en cas de cholestase (= diminution de la sécrétion biliaire) : malabsorption lipidique donc de la vitamine K (liposoluble) indispensable à la formation de certains facteurs de coagulation donc baisse du TP. Le facteur V non dépendant de la vit K est abaissé quand insuffisance hépatique Les acides gras (glycérol et glycérides) sont stockés dans le foie et tissus adipeux, quand il n’y a plus assez de glucose et glycycogène, les acides gras sont transportés vers le foie et transformés en acide acéthylique pour produire de l’énergie de rejet de déchets biologiques et toxiques : synthétise l’urée et recycle les médicaments pour leur élimination Et une fonction biliaire PHYSIOLOGIE DU FOIE

PHYSIOLOGIE DU FOIE FONCTIONS MÉTABOLIQUES Métabolisme lipidique Synthèse des lipides sous forme d’acides gras, cholestérol, acides biliaires Qui sont soit stockés dans le foie et les tissus adipeux, excrétés dans le sang utilisés pour fabriquer la bile détruits pour fournir de l’énergie Comparable à une vaste usine qui auraient une fonction métabolique : le foie réceptionne, stocke, fabrique, transforme, redistribue de production d’éléments biologiques Albumine : nécessaire au transport de molécules dans le sang et régulateur de la pression plasmatique Facteurs de coag : I II V VII X en cas de cholestase (= diminution de la sécrétion biliaire) : malabsorption lipidique donc de la vitamine K (liposoluble) indispensable à la formation de certains facteurs de coagulation donc baisse du TP. Le facteur V non dépendant de la vit K est abaissé quand insuffisance hépatique Les acides gras (glycérol et glycérides) sont stockés dans le foie et tissus adipeux, quand il n’y a plus assez de glucose et glycycogène, les acides gras sont transportés vers le foie et transformés en acide acéthylique pour produire de l’énergie de rejet de déchets biologiques et toxiques : synthétise l’urée et recycle les médicaments pour leur élimination Et une fonction biliaire PHYSIOLOGIE DU FOIE

Entre les repas : utilisation des réserves (glycogène) FONCTIONS MÉTABOLIQUES Métabolisme des glucides Rôle dans le maintien de la glycémie Pendant la digestion : glucose utilisé immédiatement ou stocké sous forme de glycogène dans le foie et le muscle Entre les repas : utilisation des réserves (glycogène) En période de jeûne : glucose fabriqué à partir de certains acides gras Métabolisme des médicaments Captation par les hépatocytes (30 à 70%) Transformation en molécules hydrosolubles Élimination vers le sang ou la bile Le glycogène stocké dans le foie constitue une réserve. L’insuffisance hépatique aigue ou fulminante peut s’accompagner d’hypoglycémie sévère PHYSIOLOGIE DU FOIE

PHYSIOLOGIE DU FOIE FONCTION BILIAIRE La bile Produite par le foie Composée de bilirubine, cholestérol, lipides, sels biliaires Stockée dans la vésicule biliaire Déversée dans le duodénum, rôle dans la digestion des lipides Pour rappel : la bilirubine Produit de la dégradation de l’hémoglobine circule dans le plasma captée par les hépatocytes conjuguée avec un acide compose la bile  excrétée par les canaux biliaires La captation, la transformation en bilirubine conjuguée, et son élimination sont des fonctions importantes du foie donc en cas d’insuffisance hépatique, un ictère peut survenir Rôle de la bile : émulsification des lipides pour faciliter la digestion élimination de certains produits du métabolisme : cholestérol en excès et par la transformation en bilirubine conjuguée de la bilirubine non conjuguée produite par la dégradation de l’hémoglobine PHYSIOLOGIE DU FOIE

LA CIRRHOSE DEFINITION DE LA CIRRHOSE Maladie chronique du foie liée à de nombreuses agressions, entraînant une altération des hépatocytes le développement de tissu fibreux une régénération anarchique des cellules restantes L’étape qui précéde est souvent une stéatose = accumulation de graisses dans le foie (infiltration de tryglicrides dans le foie. Provoquée par des apports trop riches e lipides, ou une consomation crhonique d’alcool Peut évoluer vers une cirrhose Symptôme : hépatomégalie LA CIRRHOSE

LA CIRRHOSE CAUSES /ETIOLOGIES Éthyliques (en France 80%) Virales (complications des hépatites B ou C) Métaboliques (obésité, stéatohépatite) Héréditaires / génétiques (hémochromatose, maladie de Wilson, …) Médicamenteuses Biliaires Les dernières études montrent que l’obésité peut être à l’origine d’une stéatohépatite non alcoolique ou stéatose non alcoolique (NASH) (évolution vers la cirrhose dans 50% des cas) + de risque quand associé à un diabète Cette cause pourrait prendre des proportions importantes dans les pays industrialisés (Revue du praticien n° 14) Autre cause : vasculaire thrombose liée à une tumeur ou liée aux EI de certains médicaments anticancéreux Hémochromatose génétique: hyper absorption digestive du fer  accumulation progressive du fer dans l’organisme Maladie de wilson : défaut de l’excression biliaire du cuivre  accumulation de cuivre en particulier dans le foie Déficit héréditaire en alpha1-antitrypsine Méd : méthotréxate LA CIRRHOSE

LA CIRRHOSE SEMIOLOGIE (1) Asthénie, amaigrissement Hépatomégalie Asthénie, amaigrissement Signes liés à l’hypertension portale Circulation collatérale abdominale Ascite Splénomégalie … /… Cirrhose compensée : les fonctions hépatiques sont conservées Astérixis : signe neurologique : chute brutale et brève du tonus des muscles extenseurs des mains qui produit un mouvement rythmique des mains (flapping tremor en anglais) Leuconychie : ongles blancs Signes liés à l’hypertension portale Circulation collatérale abdominale Ascite splénomégalie LA CIRRHOSE

Ascite et circulation collatérale

LA CIRRHOSE SEMIOLOGIE (2) Signes liés à l’insuffisance hépatique Ictère Angiomes stellaires Hippocratisme digital Atrophie testiculaire Gynécomastie Augmentation de la taille des parotides Astérixis Cirrhose compensée : les fonctions hépatiques sont conservées Astérixis : signe neurologique : chute brutale et brève du tonus des muscles extenseurs des mains qui produit un mouvement rythmique des mains (flapping tremor en anglais) Angiome stellaire : lié à un trouble de l’hémostase et lié au taux de oestrogènes dans le sang qui augmente car ne sont plus matébolisés par le foie (effets angiogéniques connus des pestrogènes), responsabls aussi de l’érythrose palmaire LA CIRRHOSE

LA CIRRHOSE DIAGNOSTIC Biologie Baisse du taux d’albumine Baisse du TP Augmentation de la bilirubine Augmentation des gamma-globulines Augmentation des marqueurs de cytolyse et cholestase : gamma GT, phosphatases alcalines, ASAT ALAT Gamma globulines = protéines sériques = anticorps fabriquée par les globules blancs IgA IgE… ALAT = transaminases présentes surtout dans le foie SGPT N = 8 à 35 UI/L chez l’homme, 6 à 25 chez la femme ASAT = transaminases présentes dans le myocarde SGOT N = idem Rôle des transas : transport des amines lors des processus de transformations chimiques Augmentation dans le sang due à une libération anormale de cellules hépatiques altérées AUG ALAT > ASAT = cause hépatique LA CIRRHOSE

LA CIRRHOSE DIAGNOSTIC Imagerie Biopsie transcutanée Échographie – Doppler Tomodensitométrie IRM Biopsie transcutanée Contrindiquée si TP < 50%, plaquettes < 60000, dilatation des voies biliaires, ascite abondante Biopsie transjugulaire IRM imagerie par résonnance magnétique RMN résonnance magnétique nucléaire Biopsie transjugulaire : par voie jugluaire au niveau du cou Tomodensitométrie = scanner LA CIRRHOSE

COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE L’ASCITE LES HEMORRAGIES DIGESTIVES L’ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Autres syndrome h2pato6r2nal Infection de l4ascite Hypertension hépato pulmonaire COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE

COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE L’ASCITE Définition Accumulation de liquide dans la cavité péritonéale due à l’hypertension portale Signes cliniques Prise de poids Augmentation du périmètre abdominal + /- Œdèmes des membres inférieurs Parfois épanchement pleural On dit aussi hyperpression sinusoïdale La cirrhpose est la cause la plus fréquenet d’ascite mais d’autres causes existent : cardiaque, cancers du péritoine, ovairiens Liée à l’HTTP et au disfonctionnement de la fonction rénale et une vasodilatation splanchnique entrainant des pbs d’élimination hydro-sodée L’hypo albuminémie peut favoriser l’ascite car l’albumine a un effet osmotique sur l’eau dans les vaisseaux , elle favorise sle maintien de l’eau dans les vaisseaux. Dinc baisse del’albumine  extravasation de l’eau vers les autres secteurs L’apparition d’ascite Tournant dans l ‘évolution de la maladie. Survie à 2ans 50% COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE

Le blocage sinusoidal implique une hyper production lymphatique et par conséquent une hypovolémie qui active le système énine angiotensine pour maintenir la tension, stimule la secrétion d’aldostérone et de vasopressine (hormone antidiurétique qui limite la perte d’eau dans les urines

COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE L’ASCITE Traitement Repos au lit Régime hyposodé et restriction hydrique Diurétiques (spironolactone +/- avec diurétiques de l’anse) Ponction d’ascite avec compensation en albumine 20% TIPS (shunt intra-hépatique) Infection du liquide d’ascite : facteur de gravité Signes : fièvre, douleur abdominale, présence de polynucléaires >250/mm3 dans l’ascite Traitement antibiotique + albumine Aldactone épargnenur de potassium, antagoniste de l’aldostérone TIPS shunt intra hépatique (anastomose porte-cave) : canal créé entre la veine porte et la veine sus hépatique en passant ^par la voie jugulaire et en créant dans le foie un lien entre une branche de la veine sus hépatique et une de la veine prote. En cas d’ascite réfractaire (inéfficacité des tt et reconstitution rapide après ponction) Autre ttt : transplantation hépatique Infection : 10 à 30 % des cas, 60% des patients décèdent dans l’année suivant l’infection COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE

COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE L’HEMORRAGIE DIGESTIVE Par rupture de varices œsophagiennes  hématémèse Physiopathologie Les veines œsophagiennes se dilatent sous l’effet de l’hyperpression du système porte Signes Hémorragie abondante Choc hypovolémique Conséquence  méléna Gravité du saignement majorée par la baise du taux de prothrombine conséquence de l’insuffisance hépatique COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE

COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE L’HEMORRAGIE DIGESTIVE Traitement prophylaxique ß bloquants (réduit la pression sanguine portale) Traitement curatif Traitement vasoactif (Terlipressine, Sandostatine) : inhibe l’hypertension portale Transfusions sanguines si hémoglobine basse Sclérothérapie ou ligature des varices par endoscopie Si ttt inefficace : TIPS prophylaxie : avant rupture et en prévention des récidives) quand varices décelées lors d’une fibro, aucun signe avant rupture. Fibro tjrs faite ad signes d’HTP Propanolol : non cardiosélectifs Terlipressine = glypressine hormone de synthèse hypophisaire :Traitement vasoactif (Terlipressine) : inhibe l’hypertension portale et permet le compression des muscles lisses de l’œsophage et donc compression des varices, Sandostatine Sonde à ballonet : blackmore pour stopper le saignement TIPS : transjugalar intrahepatic portosystemic shunt, (shunt pour dériver une partie du sang et limiter la pression dans les veines oesophagiennes COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE

COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE L’ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE Définition Troubles neuropsychiques liés à l’insuffisance hépatique Le foie n’assure plus sa fonction d’ « épuration » et les toxines s’accumulent. En particulier l’ammoniac NH4+, non transformé par le foie, se retrouve dans le sang. D’autres substances issues de la dégradation des acides aminés par la flore intestinale potentialisent la neurotoxicité de l’ammoniac. L’encéphalopathie peut être consécutive à une hémorragie digestive avec afflue de sang dans l’intestin donc afflux d’ammoniac provenant du sang digéré COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE

COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE L’ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE

COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE L’ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE Traitement de fond Lactulose pour réduire l’apport des substances neurotoxiques Traitement des causes Arrêt des sédatifs Traitements des désordres électrolytiques Traitement de l’hémorragie COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE

COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Définition Cancer primitif du foie qui se développe à partir des hépatocytes Étiologie Cirrhose Donc toutes les causes de la cirrhose Intoxication alcoolique, Hépatite B et C, Stéatohépatique liée à l’obésité) K du foie 5 fois plus en afrique / pays occidentaux En France l’incidence a bcp augmenté L’obésité est un nouveau facteur de risque du cancer du foie Chez patient à risque echo et dosage tous les 6 mois Alpha foeto protéine : marqueur tumoral COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE

COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE 90% des cas sur un foie cirrhotique 5e cause de cancer dans le monde 3e cause de mortalité par cancer Une des principales causes de décès chez un malade cirrhotique K du foie 5 fois plus en afrique / pays occidentaux Chez patient à risque echo et dosage tous les 6 mois Alpha foeto protéine : marqueur tumoral COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE

COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE DIAGNOSTIC Souvent découvert à l’occasion de la surveillance de la cirrhose Dépistage Échographie Dosage de l’alpha–foeto-protéine Après le diagnostic : bilan d’extension à la recherche de métastases : IRM, scintigraphie osseuse, pulmonaire Tous les 6 mois chez patients à risque K du foie 5 fois plus en afrique / pays occidentaux Chez patient à risque echo et dosage tous les 6 mois Alpha foeto protéine : marqueur tumoral COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE

COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Signes cliniques Décompensation de la cirrhose : Ascite, hémorragie digestive, encéphalopathie, ictère Altération de l’état général : asthénie, amaigrissement Douleurs abdominales http://www.centre-hepato-biliaire.org/maladies-foie/cancers-foie/carcinome-hepatocellulaire/diagnostic-chc.html COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE

COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Traitements Chirurgie Exérèse : hépatectomie partielle Transplantation hépatique Chimioembolisation Injection de chimiolipiodol dans l’artère hépatique sous contrôle radio associée à une embolisation de l’artère hépatique ou de ses branches pour limiter la vascularisation des cellules cancéreuses pendant l’action de la chimiothérapie Exérèse si la tumeur n’est pas trop grande, et sans atteinte de la veine porte. Fonction aussi de l’état général du patient ( TP, ascite…) Transplantation si la tumeur est petite : un nodule < 6cm ou 4 nodues de moins de 4 cm sans thrombose portale et bon état général : meilleur taux de survie à 5 ans mais peu de greffons disponibles Chimioemb : cathéter au pli de l’aine artère fémorale aorte, artère hépatique/ la chimio se fixe préférentiellement sur les cellules K. Lipiodol radio opaque : plus les cellules sont imprégnées plus le tt est efficace. Radio fréquence : bruler par émission d’ondes électromagnétiques sous echographie parfois fait en préopératoire Alcoolisation : alcool pur injecté sous contrôle echographique si tumeur < 5cm Chimio embolisation par l’artère hépatique injection de produits chimiothérapiques : administration lmocale de fortes doses de chimiothérapie COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE

COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE Traitements Traitement percutanés Radio-fréquence : destruction de la tumeur en la « brulant » : nécrose thermique par application d’un courant électrique Radiothérapie externe Thérapies ciblées par voie orale (Sorafénib) Exérèse si la tumeur n’est pas trop grande, et sans atteinte de la veine porte. Fonction aussi de l’état général du patient ( TP, ascite…) Transplantation si la tumeur est petite : un nodule < 6cm ou 4 nodues de moins de 4 cm sans thrombose portale et bon état général : meilleur taux de survie à 5 ans mais peu de greffons disponibles Radio fréquence : bruler par émission d’ondes électromagnétiques ou aiguilles très fnes déployées dans la tumeursous echographie parfois fait en préopératoire Alcoolisation : alcool pur injecté sous contrôle echographique si tumeur < 5cm Chimio embolisation par l’artère hépatique injection de produits chimiothérapiques : administration lmocale de fortes doses de chimiothérapie COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE

Chimioembolisation Centre de santé et de services sociaux Alphonse – Desjardins http://www.cisss- ca.gouv.qc.ca/fileadmin/documents/Services_offerts/ Depliants_HDL/Chimio-embolisation.pdf Guimbaud, R., Perlumeter, G., (2005), Nouveaux cahiers infirmiers, Paris : Masson Mathurin, P., et all (2005) Cirrhose, thérapeutiques, La revue du praticien 55 (14), 1525-1554 Pillette, (2015), Cirrhose, cours IFSI Vibert, E., (2014). http://www.centre-hepato- biliaire.org/maladies-foie/cancers-foie/carcinome- hepatocellulaire/diagnostic-chc.html Centre Hépatobiliaire Paul Brousse BIBLIOGRAPHIE